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阿司匹林
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https://mp.weixin.qq.com/s/R42JXlNkZ8Yuy_JcS87S_g
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D:2025.07.10<markdown>
元分析：阿司匹林可能会降低乳腺癌的发病率：38 项观察性研究的最新荟萃分析
结论： 我们的研究表明，阿司匹林的使用可能与降低患乳腺癌的风险有关，尤其是降低激素受体阳性肿瘤或原位乳腺肿瘤的风险，以及绝经后妇女患乳腺癌的风险
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D:2025.07.10<markdown>
**阿司匹林的悖论：一种拯救生命的小药丸为何被停用**
演讲者Ford Brewer医生以一颗小小的阿司匹林药丸开篇，指出这种看似不起眼的药物每年能拯救约十万人的生命，其核心功能在于预防可能导致心脏病发作的血凝块。然而，一个令人困惑的现象是，近年来人们开始停止服用这种非处方的、看似安全的药物。
**引发困惑的官方建议变更**
他指出，这一转变的根源在于**2022年美国预防服务工作组（US Preventive Services Task Force）**对其官方建议的修改。该工作组宣布，并非所有人都应该服用阿司匹林来预防心脏病和中风。这一声明引发了广泛的误解和困惑，因为如果阿司匹林是无害且能拯救生命的，为何要改变建议？
**本期内容的目标与议程**
Brewer医生明确了本次分享的目标：
- 澄清关于阿司匹林使用的误解。
- 探讨如何正确使用阿司匹林来清理动脉、预防心脏病和中风。
- 明确指出何时不应使用阿司匹林。
- 讨论阿司匹林的替代方案，包括药物和天然补剂。
- 重点解析两个关键领域：心房颤动（Atrial Fibrillation, A-fib）和脂蛋白(a)（Lipoprotein(a), Lp(a)），以及它们在阿司匹林使用决策中的重要性。
**演讲者背景与阿司匹林的基础知识**
**Ford Brewer医生的从医历程**
Brewer医生自我介绍，他最初是一名急诊科医生，因无法忍受目睹太多本可避免的心脏病和中风悲剧，最终决定投身于他未曾预想过的领域——预防医学，并已在该领域积累了40年的经验。
**阿司匹林的三大基础知识**
他提出，理解阿司匹林需要掌握三个基本点：
- 它是什么？
- 它如何工作？
- 它的副作用是什么？
**阿司匹林的历史与发现**
1897年，拜耳公司（Bayer）的化学家Felix Hoffman发现了后来闻名于世的拜耳阿司匹林。Brewer医生强调，这并非像盘尼西林那样的意外发现，而是大型制药公司（Big Pharma）早期模式的典型范例：他们将一种已知的、有效的天然疗法，在实验室中进行改造和再创造，以实现商业上的巨大成功。 这种天然疗法的历史可以追溯到4000年前的古苏美尔人，他们发现煮沸柳树皮可以退烧和止痛。Hoffman发现阿司匹林的前几年，柳树皮中的有效成分——水杨酸盐（salicylates）——被成功分离。Hoffman最终创造出的是乙酰水杨酸（acetylsalicylic acid）。
**阿司匹林的作用机制**
阿司匹林具有两种主要效果：
- 改善疼痛：这是苏美尔人发现并由Hoffman追求的目标。
- 减少血凝块：这是本次讨论的重点。
阿司匹林通过与血液中的**血小板（platelets）**结合，阻止血小板被激活，从而抑制凝血过程的启动。 他进一步对比了其他血液稀释剂的作用机制：
- 华法林（Warfarin）和肝素（Heparin）：主要作用于**凝血级联反应（clotting cascade）**中的一系列蛋白质，特别是维生素K依赖性凝血因子（II, VII, IX, X）。
- 新型口服抗凝药（NOACs），如Xarelto和Eliquis：专注于抑制单一的凝血因子——Xa因子。
**阿司匹林的副作用与风险评估**
Brewer医生指出，尽管阿司匹林是非处方药，但并非绝对安全。他甚至提出了一个大胆的观点：“如果FDA现在重新审查阿司匹林和二甲双胍，他们或许应该将二甲双胍设为非处方药，而将阿司匹林设为处方药。” 其主要副作用包括：
- 过敏反应。
- 胃溃疡和胃肠道出血。
- 最主要的副作用——出血：这正是导致美国预防服务工作组修改建议的核心原因。胃肠道出血最为常见，但也存在脑出血的风险。
**官方建议的变更解析：一级预防与二级预防**
**新旧建议的对比**
- 2022年之前的建议：工作组建议60岁及以上的人群普遍服用阿司匹林，因为他们面临心脏病和中风的风险。这是一种**一级预防（Primary Prevention）**的建议。
- Brewer医生此前的个人建议：他一直以来的建议是，仅在确认存在动脉粥样硬化斑块（plaque）的情况下才考虑使用阿司匹林，无论年龄大小。这是一种**二级预防（Secondary Prevention）**的策略。
**官方建议的转变**
令人惊讶的是，美国预防服务工作组在2022年的新建议，恰恰转向了Brewer医生一直以来所倡导的二级预防模式。
**一级与二级预防的核心区别**
- 一级预防：指在没有任何疾病迹象或症状的情况下采取的预防措施。
- 二级预防：指在已经出现疾病的迹象或症状后采取的措施。
二级预防之所以重要，是因为一旦出现最初的疾病迹象，个体进一步发展该疾病的风险会显著增高。
**建议变更的深层原因**
工作组之所以从一级预防转向二级预防，是因为近年来心血管疾病的死亡率和发病率有所下降。这导致在一级预防人群中，服用阿司匹林所带来的出血风险（胃肠道出血、脑出血）的代价，已经超过了其带来的预防心脏病和中风的益处。工作组认为，对于60岁以上且没有明确疾病迹象的人群，“这点益处不值得冒这个风险”（The juice is just not worth the squeeze）。
**媒体的误读与公众的困惑**
这次建议变更引发了巨大的混乱，根源在于媒体的误读。即使是像《纽约时报》这样媒体的资深医疗记者，也未能准确捕捉到一级与二级预防之间的关键区别。他们错误地报道称：“工作组不再推荐使用阿司匹林来预防心血管疾病。” 正确的解读应该是：工作组不再推荐其用于一级预防，但仍然推荐其用于二级预防。 更具讽刺意味的是，到60岁时，绝大多数人实际上已经存在动脉斑块，这意味着他们中的许多人仍然符合二级预防的条件。
**阿司匹林的正确使用场景**
**心脏病发作时的紧急应用**
Brewer医生强调，在疑似心脏病发作时，现行建议依然是立即服用一粒成人剂量的阿司匹林（160-325毫克，而非婴儿剂量的81毫克），并同时呼叫救护车。这依然是拯救生命的关键措施。
**二级预防的定义与关键指标**
美国心脏协会等权威机构在定义二级预防时，明确指出了几种情况，如：
- 曾有心脏病发作史。
- 动脉中存在斑块（无论是冠状动脉还是腿部外周动脉）。
他强调了两个关键模式：斑块（Plaque）和缺血（Ischemia）。
- 斑块的本质：大多数人误以为斑块是动脉内壁的蜡状或脂肪状物质。实际上，危险的斑块是一种充满炎症细胞和液体的黏液状“脓包”（goop）。当这个“脓包”破裂并挤入血流时，会触发血凝块的形成，从而导致心脏病或中风。
- 风险与斑块大小无关：一个常见的误解是，只有当动脉堵塞超过50%时才有风险。实际上，形成致命血凝块并不需要大量的斑块或严重的堵塞。
- 缺血的定义：缺血指血流被阻塞50%或更多，这是压力测试能够检测到的阈值。他强烈建议，不要等到出现缺血或压力测试异常才采取行动。
**压力测试的误区**
许多人认为进行压力测试是筛查心脏病风险的好方法。Brewer医生指出这是一个巨大的误区。压力测试只有在动脉堵塞超过50%时才能发现问题。然而，根据普林斯顿长寿中心的数据，三分之二的心脏病发作发生在动脉堵塞不足50%的情况下。他认为，压力测试之所以仍被广泛推荐，部分原因是其巨大的经济利益。
**Brewer医生的个人经历与建议**
他在53岁时，通过一种名为**CIMT（颈动脉内中膜厚度测试）**的无创、廉价的检查，意外发现自己存在软斑块，尽管他一直坚持低脂饮食和跑马拉松。这一发现促使他开始服用婴儿阿司匹林，并深入审视自己的生活方式，随后还发现了自己有前驱糖尿病。
他的最终建议是： 无论年龄大小，任何没有阿司匹林过敏史、出血风险低，但有任何心血管斑块证据的人，都应该考虑服用婴儿阿司匹林（81毫克）。
**何时不应使用阿司匹林：心房颤动的特殊情况**
**心房颤动（A-fib）的风险**
心房颤动是心脏最常见的心律失常问题，指心脏上部的两个心房失去正常的协调搏动，进入一种“颤抖”（quivering）的状态。这会导致心脏整体效能下降20%，更重要的是，它会将中风的风险提高5到8倍。过去许多原因不明的中风（隐源性中风），现在发现都与未被诊断的心房颤动有关。
**为何阿司匹林对A-fib无效？**
一个关键且令人费解的事实是：阿司匹林对于预防由心房颤动引起的中风几乎无效。 确切原因尚不明确，但推测是因为在颤抖的心房中形成的血凝块，其形成机制对阿司匹林的抗血小板作用不敏感。
**Brewer医生的A-fib经历**
他在开始服用阿司匹林大约五年后，通过家用的心电图设备（iCardia），诊断出自己患有阵发性心房颤动（即发作有时、来去不定的类型）。他有多个风险因素：
- 携带名为4Q25的遗传变异。
- 曾是耐力运动员。
- 患有前驱糖尿病。
在一个凌晨两点的夜晚，他因胸口剧烈的“鱼在扑腾”感而惊醒，测得脉搏150且不规则，最终通过设备确诊。
**A-fib中风的正确预防方案**
如果阿司匹林无效，什么才有效？答案是新型口服抗凝药（NOACs），如Xarelto和Eliquis。这些处方药通过抑制凝血级联中的特定因子（凝血酶或Xa因子）来发挥作用，其效果远优于阿司匹林。
**天然血液稀释剂的评估**
Brewer医生讨论了多种被认为是“天然血液稀释剂”的补剂：
- 鱼油（Omega-3）：降低血小板膜的粘性。
- 舍雷肽酶（Serrapeptidase）：分解血凝块中的纤维蛋白。
- 生姜、大蒜、纳豆激酶、姜黄：均具有抗血小板功能。
尽管他自己也服用这些补剂，但他给出了一个可能不受欢迎的底线结论： 这些天然补剂的效果，无法与处方药相比，尤其是在预防A-fib引起的中风，以及在二级预防中预防心脏病和中风方面。 他强调，心脏病和中风预防是严肃的事情，不应拿自己的生命冒险。中风是导致永久性残疾的第一大原因。
**Lp(a)：一个被忽视的风险因子**
**Lp(a)与心脏病风险**
脂蛋白(a)（Lp(a)）是一种与LDL（低密度脂蛋白）相似的遗传性脂蛋白，长期以来被医生忽视。它能将心脏病发作的风险提高多达四倍。 著名电视节目《超级减肥王》的教练Bob Harper，在50多岁、身体非常健康的情况下突发心脏病，原因正是他遗传了高水平的Lp(a)。
**阿司匹林对Lp(a)的作用**
一个重要的好消息是：阿司匹林可以显著降低由高Lp(a)带来的心脏病和中风风险。
**结语：生活方式为王与医疗合作哲学**
Brewer医生在结尾强调，尽管他讨论了药物和补剂，但没有任何东西比生活方式更重要。管理体重、筛查和管理前驱糖尿病等，是预防心血管疾病的基石。
他阐述了自己的医疗哲学：非家长式作风（Not Paternalistic）。他将自己比作《星球大战》中的尤达大师，而患者则是卢克·天行者。他认为，患者必须为自己的健康做出最终决定并为之战斗。他的角色是提供所有信息、利弊分析、证据，以及他本人的做法，但最终会尊重并支持患者的选择，即使患者的选择与他的建议相悖（例如，选择用姜黄代替阿司匹林，或在A-fib情况下仍坚持使用阿司匹林）。
