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前列腺
#388 — 前列腺癌筛查：为什么目前的PSA指南未能有效帮助男性，以及现代工具如何改善早期检测并挽救生命
“发现癌症的时机并非无关紧要，它可以说是决定生死的重要因素。 ”——彼得·阿提亚
经过彼得·阿提亚
2026年4月20日
阅读时间27 分钟
在本期节目中，Peter深入探讨了前列腺癌筛查，解释了尽管筛查工具已经普及，但晚期和转移性前列腺癌的诊断率为何持续上升，以及如何扭转这一趋势。他详细分析了PSA的实际测量指标，并解释了为什么长期追踪PSA值比解读单一数值更有意义。他还探讨了MRI、PSA密度、PSA速度以及改进的活检技术等工具如何减少不必要的手术，并提高侵袭性癌症的检出率。Peter还讨论了主动监测在避免低风险病例过度治疗中的作用，审视了历史上用来反对PSA筛查的有缺陷的证据，并强调了非那雄胺等药物如何抑制PSA水平，如果处理不当，可能会掩盖预警信号。最后，他有力地论证了定期PSA检测的重要性，认为这是消除前列腺癌死亡率的关键策略。
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#388 — 前列腺癌筛查：为什么目前的PSA指南未能有效帮助男性，以及现代工具如何改善早期检测并挽救生命
#388 — 前列腺癌筛查：为什么目前的PSA指南未能有效帮助男性，以及现代工具如何改善早期检测并挽救生命
#388 — Prostate cancer screening: why current PSA guidelines are failing men and how modern tools improve early detection and save lives
1倍15秒30年代
0:00 46:21
> “我创办《彼得·阿提亚健康指南》的宗旨 始终是为您提供最严谨、最基于实证的长寿见解。为了在不干扰您浏览体验的前提下实现这一目标，我们完全依赖于高级会员的支持。如果您想支持我们实现这一使命的工作，请考虑成为高级会员。” > > 彼得
我们讨论：
- 当前前列腺癌筛查指南的失败，以及尽管有可用的工具，晚期疾病病例仍然增加[2:30]；
- PSA 筛查基本原理：益处、危害以及因过度诊断问题而推动的指南转变 [5:30]；
- 减少 PSA 筛查的影响：晚期前列腺癌发病率上升和人群水平结果恶化 [12:00]；
- 现代筛查实践如何利用 PSA 趋势、MRI 和新的成像技术来提高准确性并减少不必要的程序 [15:00]；
- 前列腺活检的进展：经会阴途径提高了安全性和癌症检出率[23:00]；
- 减少过度治疗：现代前列腺癌治疗中的格里森评分和主动监测[25:30]；
- 重新评估 PSA 筛查指南：PLCO 试验中的缺陷如何削弱了反对 PSA 筛查的证据 [29:45]；
- 当今前列腺癌筛查：工具改进、指南有缺陷、死亡可预防[33:45]；
- 非那雄胺和类似药物如何抑制 PSA 水平，如果不加以适当考虑，可能导致漏诊或延迟诊断前列腺癌 [38:00]；
- 前列腺癌的乐观前景：现代筛查技术的进步和消除死亡率的潜力[43:15]；以及
- 更多的。
节目笔记
*引言中的注释：
- 在本期特别节目中，彼得将深入探讨一个话题：前列腺癌筛查
- 这是彼得非常热衷的事情——他认为这是一项非常重要的公益宣传（没有双关的意思）。
- 无论是否为高级会员，所有人都可以观看完整节目并查看详细的节目笔记。
在这一集中，彼得讨论了……
- 尽管筛查工具已经普及，但晚期和转移性前列腺癌的诊断率为何仍在上升？
- PSA 实际测量的是什么？为什么长期观察比单次测量更有价值？
- MRI、PSA密度、PSA速度和改进的活检技术如何减少不必要的手术，同时提高侵袭性癌症的检出率
- 主动监测如何帮助避免对低风险癌症男性患者进行过度治疗
- 为什么用来反对PSA筛查的证据存在严重缺陷
- 非那雄胺等药物（常用于预防脱发）如何抑制PSA，如果临床医生和患者不够警惕，就可能导致错过预警信号。
- 为什么彼得认为定期进行PSA检测如此重要，因为我们的人生目标之一是消除前列腺癌死亡率
当前前列腺癌筛查指南的失败，以及尽管有现有工具，晚期疾病病例仍然增加 [2:30]
- 今天，彼得想深入探讨一个他非常关注的话题：前列腺癌筛查（特别是PSA检测）。
- 他认为，我们在人口层面上的这一做法存在严重错误，并且正在造成可衡量的生命损失。
- 彼得认为目前的指南辜负了男性，他将阐述他认为在2026年及以后，更现代化的筛查方法应该是什么样的。
- 这是一场与所有听众都息息相关的讨论。
- 作为潜在患者
- 作为一个关心病人的人
- 作为一名临床医生
- 在本次讨论的最后，彼得将花些时间谈谈他认为被严重低估的一个方面：非那雄胺这种药物与我们正确解读PSA的能力 之间的相互作用。
- 这是一种数以百万计的男性正在服用以预防脱发的药物。
- 因为如果你正在服用非那雄胺，而你的医生不了解这种药物的潜在影响以及它如何影响你的PSA值，那么你可能就像坐在一个定时炸弹上，却无人知晓。
美国前列腺癌发病率
- 前列腺癌是男性癌症死亡的第二大原因，仅次于肺癌。
大约八分之一的男性在其一生中的某个阶段会被诊断出患有前列腺癌，仅今年一年，就有大约36,000名美国男性会因此丧生。
> “这种疾病既充满希望又令人沮丧，因为如果早期发现，预后非常好。 ”——彼得·阿提亚
- 早期发现前列腺癌，从首次诊断起15年生存率接近97%。
- 我们拥有简单易用、应用广泛的检测工具，而且这些工具每年都在变得更加精密复杂。
- 然而，我们却眼睁睁地看着晚期前列腺癌的发病率不断攀升。
如今晚期前列腺癌的发现率比15年前更高。
-
- 这就是我们所说的第四期疾病[如下图所示]
图1. 癌症分期。图片来源：维基百科
一旦发展到第四期，情况就会发生巨大变化：5年生存率降至38%，从确诊到死亡的中位时间约为2.5年。
我们是怎么走到这一步的？
- 我们拥有筛查工具
- 我们拥有治疗早期癌症的有效疗法。
- 为什么结果不但没有好转反而越来越糟？
- 当然，最关键的是，我们该如何应对这种情况？
PSA 筛查基本原理：益处、危害以及因过度诊断问题而推动的指南转变 [5:30]
要回答这些问题，首先需要了解公益广告（PSA）的基本概念，因为它是整个讨论的核心。
彼得指出：“坦白地说，如果我们对其他每种癌症都有 PSA 等效指标，那么就癌症死亡率而言，世界的情况可能会与今天大不相同。”
- PSA（前列腺特异性抗原）自上世纪90年代初以来就已作为血液检测项目提供。
- 它是由前列腺产生的一种蛋白质。
- 它的生物学功能是帮助保持精液处于液态。
- 少量PSA会自然地从前列腺渗入血液，这就是我们抽血时测量的指标。
- 这里有一个重要的生理学要点：随着前列腺增大（几乎所有男性随着年龄增长都会发生这种情况），血液中PSA的含量往往会成比例地升高。
PSA检测最初应用时，其逻辑很简单：如果你的PSA值异常高，说明你的前列腺异常增大，这可能意味着存在健康问题。*
* PSA水平升高会促使进行超声检查。
* 超声检查结果异常会触发活检。
* 如果活检发现癌症，则需要进行治疗。
早期关于这种方法的数据总体上是合理的。
* 两项分别历时14年和16年的大型试验表明，常规PSA筛查分别使前列腺癌死亡率降低了44%和64% 。
* 这意味着，每1000名接受筛查的男性中，最多可预防3.1例转移性疾病（即致命性疾病）。
* 而且检测本身是免费的，大多数保险计划都会全额报销一次标准的抽血费用。
所以你自然会问，为什么我们不对所有人进行筛查呢？
* 故事到这里发生了转折，彼得认为这造成了一系列灾难性的后果。
* 尽管当时做出决定的人至少在某种程度上是遵循合理的逻辑的。
问题在于，从PSA升高到活检的直线路径产生了太多的假阳性结果。*
PSA升高可能由多种原因引起，其中许多与癌症无关。
* 包括良性增生
* 短暂性炎症，例如前列腺炎发作期间可能出现的炎症。
* 近期性活动
* 坦白说，即使只是自然变异也会导致这种情况。
但随后进行的活检结果显示，读数升高后的情况却并非良性。
* 标准方法是用针穿过直肠壁采集前列腺组织样本。
* 所以现在你相当于人为地制造了一条从富含细菌的环境通往原本应该是无菌器官的污染途径。
* 即使采取了预防性抗生素和准备措施等措施，这些活检的感染率仍然在 5% 到 7% 之间，当然，当你把这个数字乘以接受活检的人数时，就会发现这是非常巨大的发病率。
* 当然，前列腺感染绝非儿戏，尤其是当感染扩散到血液中时。
* 它们经常会导致男性被送进急诊室，可能导致住院治疗，并使人们无法工作。
除此之外，还存在过度治疗的问题。
* 在上世纪90年代和本世纪初，活检发现癌症几乎必然会导致治疗。
* 而这种手术治疗确实带来了后果。
* 勃起功能障碍、尿失禁、肠道问题
* 尤其是在使用辐射的情况下。
* 单是癌症诊断带来的心理负担就极其沉重。
我们后来逐渐了解到，在PSA早期时代发现的癌症中，相当一部分实际上进展缓慢。*
* 他们根本不会发展到威胁他人生命的地步。
* 这些人正在承受癌症治疗的全部痛苦，而这种疾病如果不加干预，根本不会对他们造成伤害。
* 泌尿科界有句俗语：“每个男人都会得前列腺癌，但有些人会因此丧命。”
* 这里的观点是，如果你活得足够长，你总会在前列腺的某些细胞中发现前列腺癌。
* 那不是关键问题
彼得指出：“确诊前列腺癌的关键问题是，有多少病例如果不治疗，癌细胞会从前列腺扩散到远处器官（即骨骼，这是最常见的扩散部位）？ ”
PSA筛查的变化
* 针对上述情况，美国预防服务工作组（USPSTF）采取了行动，并于2008年停止建议70岁以上男性进行PSA筛查。
* 到2012年，他们将反对筛查的建议扩大到所有年龄段的男性。
他们主要依赖的数据来自一项名为前列腺癌、肺癌、结直肠癌和卵巢癌筛查试验（PLCO） 的大型美国试验。
* 该研究的前列腺癌组将男性随机分为两组，一组接受PSA筛查，另一组不接受，结果发现两组在前列腺癌死亡率方面基本没有差异。
* 这意味着筛查最多只能挽救每千名受检男性1.3条生命。
美国预防服务工作组的计算过程大致如下：
* 如果仅仅挽救了0.1%的男性生命，却造成了严重的并发症，这笔账根本算不上划算。
* 并发症就是彼得刚才提到的那些：感染、尿失禁、勃起功能障碍，以及与这些问题相关的压力，而这些压力在其他方面也占了相当大的比例。
美国预防服务工作组得出结论，过度诊断和过度治疗的危害超过了PSA筛查的益处。*
* 现在，彼得又能明白为什么会得出这样的结论了。
* 这有点像是功利主义的论点，从人口层面来看也有一定的道理，但这种逻辑只有在基础数据可靠的情况下才成立（他将对此进行讨论）。
彼得指出：“现在已经过去15年了。如果美国预防服务工作组的预测是正确的，我们最多应该看到晚期疾病病例略有上升（可能只有百分之几）。 ”
* 那么，下一个显而易见的问题是，过去 15 年里究竟发生了什么？
## 前列腺特异性抗原 (PSA) 筛查减少的影响：晚期前列腺癌发病率上升和人群整体健康状况恶化 [12:00]
过去15年里究竟发生了什么？*
数据已经出炉，结果令人非常担忧……
* 如果将所有在 I 期至 III 期发现的前列腺癌病例合并计算，5 年生存率超过 99%（这些是非转移性癌症）。
* 但到了第四期（即转移性疾病，肿瘤已扩散到前列腺以外），生存率骤降至38%，中位生存期约为确诊后30个月。
癌症发现的时机并非无关紧要，它可以说是决定生死的关键因素。*
近期文献表明了什么？
* 美国和加拿大登记处近6个月公布的数据，建立在Ted Schaeffer及其同事2016年早期研究的基础上，表明我们发现的前列腺癌病例越来越多，而且这些病例往往是在癌细胞发生转移之后才被发现的。 *
* 这正是许多泌尿科医生预测的，当我们减少筛查时将会发生的情况。
但更令人担忧的是，受影响的并非只有老年男性。
* 加拿大数据显示，2010 年至 2017 年间，75 岁以下男性中 IV 期癌症的诊断率逐年上升 3.7% [如下图所示]。
* 尽管同一年龄组中癌症确诊总数呈下降趋势，但这种情况仍然发生。
所以问题不在于男性患癌症的人数增多，而在于我们发现癌症时已经为时过晚，无法治愈。*
图2. 50-74岁男性前列腺癌IV期年龄标准化率和年龄别发病率。图片来源：Current Oncology 2025
美国的数据也印证了这一点。
* 自 2012 年指南变更以来，所有年龄段的 II 期癌症检出率每年下降约 0.1% [参见CA 2025中的表 3和下图]
* 与此同时，第三阶段的增长速度为每年3.3%，第四阶段的增长速度为每年6%。
* 晚期病例检出率的提升远远超过了总病例数每年0.8%的微弱增幅。
所以这里的解释并不复杂，也不含糊：我们停止寻找早期疾病，结果却发现了很多晚期疾病。*
图 3. 按风险组划分的前列腺癌发病率（诊断时）。发病率已标准化至 2004 年水平；筛查建议在 2008 年和 2012 年进行了调整。图片来源：《2016 年前列腺癌和前列腺疾病》
⇒ IV期癌症是导致前列腺癌死亡的主要原因（或者说几乎全部死亡）。
* 而我们目前的发展轨迹，完全是这项政策的必然结果，这项政策告诉医生和患者，检查是没有意义的。
* 彼得认为加拿大研究人员对这一悖论的总结很到位，以下是他的转述：新的治疗方法延长了转移性疾病患者的生存期，但与建议筛查时期相比，总体人群的生存期实际上有所下降，因为现在确诊患有无法治愈癌症的男性患者数量更多了。*
彼得认为：“故事不一定要这样发展，只是不应该是这样的。”
## 现代筛查实践如何利用 PSA 趋势、MRI 和新的成像技术来提高准确性并减少不必要的手术 [15:00]
* 彼得想在这里转换话题，因为他认为这是谈话中最重要、最有希望的部分。
> “美国预防服务工作组制定指南时，我们的工具远比现在粗糙得多。 ”——彼得·阿提亚
PSA最初用于筛查及后续治疗
* 正如彼得几分钟前提到的， 旧的检测流程基本上是这样的：PSA值升高，就去做超声波检查。
* 超声波检查结果有些令人担忧，需要进行活检。
* 如果活检发现任何类型的癌症，您将接受治疗。
* 而且，该算法几乎没有任何细微差别。
但坦白说，我们在2026年部署PSA的方式，以及过去五年来的方式，都发生了显著的变化。*
Peter 指出：“最大的概念转变是：PSA 最有价值的是作为一种纵向趋势，而不是单一的快照。”
PSA值的正常范围
* 任何一次PSA检测结果都不可避免地存在噪声。
* 每日数值波动幅度可能高达15%。
* 如果男性近期射精，其PSA值可能会升高高达40%。
* 人与人之间的差异令人震惊。
* 一位60多岁的健康男性，其PSA中位数可能在1.0到1.2之间。
* 但对于同一人群中未患前列腺癌的男性，第 95 百分位数的数值却高达 4.9。
* 下表显示了PSA中位数与PSA第95百分位数之间的变异性。
* 它按人生的十年划分。
关键在于，单独一个PSA值并不能说明太多问题。*
图 4. 无前列腺癌男性按年龄划分的 PSA 中位数（第 95 百分位数）。数据来源：《泌尿外科》 1999 年
PSA速度优于一次性PSA测量。
* 真正能说明问题的是PSA变化轨迹，这就是我们所说的PSA速度：绘制患者一段时间内的PSA基线值，并追踪PSA值的变化率。
* 前列腺会随着年龄增长而自然增大，因此PSA值逐渐升高是正常的，但如果PSA值快速升高，则应怀疑是否存在病理状况。*
* 要么是前列腺异常增大，要么是相对于前列腺组织而言，PSA泄漏到血液中的比例过高，或者两者兼而有之。
* 前列腺结构破坏和血管渗漏是恶性肿瘤生长的标志。
* 一般来说，如果我们观察在18个月的时间窗口内持续增长的情况，并根据基线值使用不同的截止值，就会发现……
* 因此，如果我们选取一位基线PSA值<4 ng/mL的患者。
* 在彼得的诊所里，这很正常——大多数男性的PSA基线值都低于4。
⇒ 18 个月内血糖水平持续上升超过 0.35 bg/mL/年通常被视为危险信号。
* 对于PSA值初始值>4的患者，我们会允许其每年升高约0.75 ng/mL，之后才会发出警报。
一个具体的例子
* 一名55岁患者，PSA值为1.3
* 所以这比他这个年龄段的中位数略高，但彼得并不担心，尤其因为他有关于彼得的长期数据，他意识到这差不多就是他最终的稳定水平。
* 所以，有一次他的体重降到了1.6，彼得并没有反应过度，因为两三个月后，他的体重就回升到了1.3。
* 如果一年后他回来时得分为1.7，再过6个月后得分为1.9，那么……
* 这意味着在18个月内增长了0.6，相当于每年增长0.4。
* 现在彼得正在注意
这种持续加速正是彼得一直在寻找的信号，而且是专门针对他的。*
> “这是精准医疗的一个绝佳例证，而且令人难以置信的是，除了例行抽血之外，几乎不需要任何费用。 ”——彼得·阿提亚
* 再次强调，验血本身需要花费金钱。
* 但即便他的球速令人担忧，我们也不会再贸然进行活检了。
下一步将是进行核磁共振成像检查，这是一种分辨率更高的检查方法，而且比活检创伤性小得多。*
核磁共振成像还提供了另一个指标，即PSA密度。
* PSA密度是指血液中PSA浓度除以前列腺体积（通过影像学检查获得）。
* 你可以用超声波来做到这一点。
* 但核磁共振成像（MRI）能让你一举两得，因为它不仅能提供更清晰的影像，还能测量体积。
逻辑如下。
* 健康的前列腺会生长，PSA值和体积往往呈近似比例增长。
* 但是，如果患有恶性肿瘤，肿瘤会破坏前列腺的正常结构，导致前列腺特异性抗原（PSA）无法正常输送到腺体，或者改变贯穿前列腺的内皮细胞。
* 在这种情况下，PSA 开始以远超腺体大小所预期的速度渗入血液。
因此，如果PSA值升高幅度与前列腺体积不成比例，这强烈表明存在问题，并且能在考虑注射治疗之前就发出警报。*
现在有了更好的筛查方法
彼得指出：“当你把连续血液检查得到的PSA 速度与 MRI 得到的PSA 密度结合起来时，如今 PSA 筛查的鉴别能力比美国预防服务工作组做出决定时要好得多。 ”
现在，让我们暂时把注意力集中在核磁共振成像上。
* 彼得认为，一项意义重大的进展将对无障碍环境的格局产生深远的影响。
* 除了PSA密度之外，MRI在该算法中的主要价值在于它无需侵入性探查即可识别前列腺中的可疑病变或区域。
* 它可以可靠地确定或排除是否需要进行活检。
* 如果需要进行活检，它会引导针头到达最有可能提供诊断结果的区域。
* 历史上最大的障碍在于，前列腺磁共振成像的金标准——多参数磁共振成像——需要使用一种名为钆的对比剂。
* 这意味着更高的成本，需要医务人员进行静脉注射，以及更长的扫描时间。
* 所有这些都限制了患者就诊量，并在许多情况下使得活检前MRI检查变得不切实际。
但2025年一项名为PRIME试验的审判改变了这一切。
* 该研究直接比较了完整的多参数方案与完全去除对比剂成分的 简化版无对比剂双参数方案。
* 多参数成像方案包括T2加权成像、弥散加权成像以及动态增强成像。
* 目标是证明其非劣效性。
* 换句话说，问题是：“这个简化版的性能是否至少与黄金标准一样好？ ”
结果基本持平*[数据如下图所示]
图 5. 双参数和多参数 MRI 的测试性能特征。图片来源：JAMA 2025
* 双参数磁共振成像在490名经PSA筛查发现的男性中，检出143例具有临床意义的癌症。
* 而使用钆增强的完整多参数磁共振成像检查，在同一组490名研究参与者中发现了145名患者。
* 这两种检测率之间的差异为0.4个百分点，在统计学上无法区分。
而这其中的实际意义非常重大。
* 不使用造影剂，扫描时间缩短一半：15-20分钟而不是30-40分钟。
* 你不需要医生站在那里给你做对比检查并监督你。
* 当然，成本会下降，速度会提高等等。
## 前列腺活检技术的进展：经会阴途径提高了安全性和癌症检出率 [23:00]
* 即使非侵入性筛查方法取得了这些进步，现在仍然有一些男性需要进行活检。
* 如果核磁共振成像显示有可疑之处，需要组织样本来确定具体情况，那么只有一个地方可以获取样本。
* 因此，也值得探讨一下这方面取得的进展，因为活检本身变得更加安全、更加准确。
传统方法是经直肠入路
* 经直肠活检（如下图所示）存在将细菌从直肠带入无菌空间的固有风险。
* 它也存在一些解剖学上的局限性。
* 这种方法会使取样偏向前列腺后部靠近直肠壁的位置，从而可能遗漏腺体的前部和底部。
图 6. 经会阴活检与经直肠活检的活检方法。图片来源：JAMA Oncology 2024，增刊 1 另一种方法是经会阴入路。 * 经会阴活检是通过肛门和阴囊之间的皮肤进入的，完全绕过了直肠。 * 这将显著降低感染风险。 * 而且与经直肠途径相比，这种方法能更好地到达前列腺的前部和尖部（经直肠途径往往会错过这些部位）。 * 泰德·谢弗曾多次做客本播客节目，他是彼得的挚友——同时也是彼得许多前列腺癌患者的主治泌尿科医生。 * 他参与了一项大型多中心 III 期试验，该试验有 1700 多名患者，直接比较了两种方法的癌症检出率和并发症情况 [ PREVENT 试验]。 经会阴活检发现的高级别癌症病例更多，低级别癌症病例更少，这表明它在发现真正重要的肿瘤方面做得更好，减少了惰性疾病造成的假阴性结果，而且显然也减轻了患者的心理压力。* 在安全方面 * 该研究中接受经会阴活检的患者无一例发生感染（零例）。 ⇒相比之下，经直肠入路感染率普遍报道为 5-7%。 * 重要的是，经会阴途径无需预防性使用抗生素，这对于患者以及更广泛的抗生素管理而言都是一项意义重大的优势，因为我们正面临着抗生素耐药性的挑战。 目前，领养尚未普及。 * 目前，只有约37%的美国泌尿科医生进行经会阴活检，而几乎所有泌尿科医生都会进行经直肠活检或能够进行经直肠活检。 * 因此，现有证据与实际情况之间存在差距，但发展趋势令人鼓舞。 ## 减少过度治疗：现代前列腺癌治疗中的格里森评分和主动监测[25:30] * 彼得一直在努力争取开展更多筛查、更多核磁共振检查和更完善的活检。 * 但他并没有忘记最初论点的另一面，即过度治疗问题。 * 他非常重视这件事，因为尽管外科手术技术日新月异，但这绝非一次无关紧要的手术。 * 并非所有前列腺癌都会致命。 * 我们的治疗方法虽然有效，但副作用很多，如果可以避免，谁都不想经历这些副作用。 彼得认为，改变过度治疗计算的关键在于：我们不再治疗所有发现的癌症。* * 决策树变得更加复杂了。 ⇒ Ted Schaeffer 在第 39集和第 273集中解释了 Gleason 评分法 彼得对格里森评分的简要总结 * 病理学家检查活检标本时，会在显微镜下观察细胞，并根据健康细胞的异常程度来判断这些细胞的异常程度，他们使用一种称为格里森评分的分级标准。 * 分数里有两个数字，因为他们会查看两个地方的数据。 * 所以你可能会得到格里森评分 3+3、3+4 或 4+4。 * 那里最大的数字是5。 数值越高，细胞的恶性潜能就越大。* * 这些数字会被压缩成一个等级组，等级范围为 1 到 5 分。 * 同样，这也是基于这些细胞的异常情况。 1级或2级肿瘤属于风险相对较低的肿瘤。 * 我们了解1级和2级（即格里森评分较低的级别）癌症的自然病程，它们的行为截然不同，而且这些癌症可能永远不会扩散。 * 现在，我们虽然不能确定这一点，但我们知道，如果它们要传播，那一定是随着格里森评分的升高而扩散的。 * 因此，对于这些患者，我们可以继续对他们进行观察，或者进行其他更高级的监测（彼得稍后会谈到这一点）。 相反，如果患者表现为更高级别的疾病组 * 就像3级，也就是格里森评分4+3。 * 四级，格里森评分4+4 * 或者五年级 这些肿瘤侵袭性极强，必须立即治疗。* 回到1级和2级肿瘤 * 这些患者患有前列腺癌，但我们认为这不会立即危及他们的生命，因为目前尚不清楚这些癌症是否会扩散。 * 如果它们最终会发展成扩散性癌症，那它们就会通过不断进展来实现。 * 在这种情况下，我们会查看其他血液指标，例如phi值或4Kscore®检测。 * 这些是我们在第 273 集（[2:00:00] 之后） 讨论过的内容。 关键是，我们现在进入了一个叫做主动监视的领域。* * 主动监测基本上是为了确保在需要治疗时能够及时进行治疗，但不会过早进行。 15年前引发过度治疗担忧的情景 * 一旦发现癌症，就要立即治疗，并承担治疗后果。 彼得解释说：“泌尿科医生基本上已经不再采用这种方法了。” 该领域发展历程 * 如今，泌尿科医生运用的工具和临床判断已经发展到能够有效区分危险肿瘤和可以安全观察的肿瘤的程度。 * 而这正是我们拥有这种奢侈待遇的根本原因。 这意味着筛查的风险收益计算已大幅向有利于筛查的方向转变。* ## 重新评估 PSA 筛查指南：PLCO 试验中的缺陷如何削弱了反对 PSA 筛查的证据 [29:45] * 彼得花了不少时间仔细研究了现代筛查工具包。 * 而且他一直努力做到公平对待美国预防服务工作组最初的推理。 * 他认为过度治疗的担忧是合理的，经直肠活检带来的负担也是真实存在的。 * 他再次强调，他认真对待这些反对意见，但有一件事他一直没有透露。 > “我认为，这是数据上的一个重大缺陷，它从根本上动摇了美国预防服务工作组（USPSTF）的整个立场。 ”——彼得·阿提亚 * 泌尿科医生多年来一直指出这一点，彼得认为，令人难以置信的是，这竟然还没有导致指南的正式修订。 彼得正在谈论PLCO的审判。 * 在决定PSA筛查没有必要进行时，美国预防服务工作组（USPSTF）最重视的就是这项研究。 * 这项研究选取了一大群男性，随机分为两组，一组定期接受PSA检测，另一组则不接受检测。 * 对他们进行为期十年的跟踪研究，并比较两组人群的前列腺癌死亡率。 * 该研究发现，筛查与死亡率之间基本没有差异，这支持了筛查并不能显著降低死亡率的结论。 但问题出在这里。 * 彼得第一次听到这个消息时，真的很难相信。 * 对照组（即原本不应该接受筛查的组）还是接受了筛查。 * 研究人员可能并未提供检测，但在对参与者进行调查时，未接受筛查组中约有 40% 至 60% 的男性报告称在一年内接受过 PSA 检测。 * 而且这并非一次性的污染事件——研究的每一年都呈现出这种模式。 * 因此，在最终调查中，对照组中超过90%的男性至少接受过一次PSA检测。 * 在某些年份，所谓对照组中报告接受筛查的男性人数比干预组中的男性人数更多。 * 下图摘自2016年《新英格兰医学杂志》的读者来信。 * 你可以自己去看，因为它确实很引人注目。 图 7. PLCO 研究中“未进行 PSA 检测”对照组受访者的调查，报告距最近一次 PSA 检测的时间。图片来源：NEJM 2016 * 归根结底，这项研究比较了PSA筛查与不进行PSA筛查的情况，结果却因为没有发现差异而得出筛查无效的结论。 * 这就是美国预防服务工作组（USPSTF）提出建议的基石，该建议影响了数千万男性。 ⇒然而，直到2016年，也就是最初的指南变更之后很久，这种数据污染问题才被广泛公布。 研究结果公布后，一组研究人员在2017年重新分析了PLCO的数据，并做了一些非常巧妙的事情。 * 他们通过数学方法计算了受污染对照组的筛查频率，计算了平均值和提前发现时间（本质上是指更频繁接受筛查的男性癌症发现得更早的时间），然后根据早期诊断推算了死亡率的降低。 * 如果采用这种分析方法，校正导致原始研究结果几乎无法解读的污染因素，同样的PLCO数据显示，定期进行PSA检测可使前列腺癌死亡率降低27-32%。 * 彼得只想静下心来琢磨一会儿。 同样的数据集，同样的患者，经过客观分析，结果显示筛查可以预防大约四分之一到三分之一的前列腺癌死亡病例，然而美国预防服务工作组（USPSTF）自2018年以来一直没有更新其指南。 * * 该指南仍然不建议55-69岁的男性进行PSA检测，也仍然不建议70岁以上的男性进行PSA检测。 > “我认为美国预防服务工作组早就应该重新审视这个问题了。”——彼得·阿提亚 * [加拿大预防保健工作组指南]和美国家庭医师协会 *AC：临床医师癌症杂志*（Kratzer 等人，2025 年） * [美国转移性前列腺癌发病率不断上升（2004-2013 年）](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27431496/) |*前列腺癌和前列腺疾病*（A Weiner 等，2016 年） **加拿大前列腺癌统计数据**：[PSA筛查指南变化背景下的加拿大前列腺癌趋势](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41440197/)| *Current Oncology*（A Wilkinson 等，2025 年）| [4:45, 12:15] **美国预防服务工作组 (USPSTF) 2012 年前列腺癌筛查指南的理由**：[USPSTF 如何得出此建议，前列腺癌：筛查](https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/document/how-did-the-uspstf-arrive-at-this-recommendation-/prostate-cancer-screening-2012)| 美国预防服务工作组 (2012) | [11:00] **美国预防服务工作组前列腺癌筛查建议**：[最终建议声明，前列腺癌：筛查](https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/recommendation/prostate-cancer-screening)| 美国预防服务工作组 (2018) | [11:00, 33:15] **IV期前列腺癌患者的总体生存率**：[新发转移性前列腺癌患者的生存率](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38470422/)| *JAMA Network Open* (M Schoen 等，2024) | [12:15] **美国预防服务工作组 (USPSTF) 癌症筛查建议**：[USPSTF 如何得出此建议？前列腺癌：筛查](https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/document/how-did-the-uspstf-arrive-at-this-recommendation-/prostate-cancer-screening-2012#eleven)| 美国预防服务工作组 (2012) | [11:00, 15:15, 20:15] **双参数磁共振成像可用于识别前列腺癌，PRIME 试验**：[双参数磁共振成像与多参数磁共振成像在前列腺癌诊断中的比较：PRIME 诊断临床试验](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40928788/)| *JAMA* (A Ng 等，2025) | [21:30] **PREVENT 试验表明，经会阴活检可改善患者预后**：[经会阴与经直肠前列腺活检——PREVENT 随机临床试验](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11413751/)| *JAMA Oncology* (J Hu 等，2024) | [24:00] ***Ted Schaeffer 在The Drive 节目*****中解释了前列腺癌的 Gleason 评分：[26:15]** * [#39 – 泰德·谢弗医学博士、哲学博士：如何发现、治疗和战胜前列腺癌](https://peterattiamd.com/tedschaeffer/)（2019 年 2 月 4 日） * [#273 ‒ 前列腺健康：常见问题、癌症预防、筛查、治疗等等 | 泰德·谢弗医学博士、哲学博士](https://peterattiamd.com/tedschaeffer2/)（2023年10月2日） **晚期前列腺癌血液生物标志物检测**：[28:45] * [前列腺健康指数 ( ](https://www.beckmancoulter.com/products/immunoassay/phi)*[phi](https://www.beckmancoulter.com/products/immunoassay/phi)*[ )](https://www.beckmancoulter.com/products/immunoassay/phi) | 贝克曼库尔特 (2023) * [4Kscore® 测试](https://4kscore.com/)| 4Kscore (2022) **PLCO试验**：[一项随机前列腺癌筛查试验的死亡率结果](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19297565/)| *NEJM*（G Andriole等，2009） | [30:30] **致编辑的信：关于 PLCO 试验对照组中的 PSA 检测**：[重新评估 PLCO 试验中的 PSA 检测率](https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMc1515131)| *NEJM* (J Shoag, S Mittal, J Hu 2016) | [31:45] **PLCO试验数据的重新分析**：[协调ERSPC和PLCO试验中筛查对前列腺癌死亡率的影响](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28869989/)|*内科年鉴*（A Tsodikov等，2017） | [32:15] **加拿大预防保健工作组前列腺癌筛查指南**：[前列腺癌](https://canadiantaskforce.ca/guidelines/published-guidelines/prostate-cancer/)| 加拿大预防保健工作组 (2014) | [33:30] **美国家庭医师协会前列腺癌筛查指南**：[前列腺癌筛查：建议声明](https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2018/1015/od1.html)| 美国家庭医师协会 (2018) | [33:30] **Peter 在脱发和睾酮使用以及患前列腺癌的风险的背景下讨论了非那雄胺**：[38:45] * [#39 – 泰德·谢弗医学博士、哲学博士：如何发现、治疗和战胜前列腺癌](https://peterattiamd.com/tedschaeffer/)（2019 年 2 月 4 日） * [#43 – 艾伦·鲍曼医学博士：男女毛发修复的科学——如何保护、改善和恢复头发和头皮的外观和健康](https://peterattiamd.com/alanbauman/)（2019 年 3 月 4 日） * [#180 – AMA #28：关于睾酮和睾酮替代疗法的一切](https://peterattiamd.com/preview-ama-28-all-things-testosterone-and-testosterone-replacement-therapy/)（2024年2月2日） * [#260 ‒ 男性性健康：为什么重要、可能出现什么问题以及如何解决 | Mohit Khera，医学博士、工商管理硕士、公共卫生硕士](https://peterattiamd.com/mohitkhera/)（2023年6月26日） * [#273 ‒ 前列腺健康：常见问题、癌症预防、筛查、治疗等等 | 泰德·谢弗医学博士、哲学博士](https://peterattiamd.com/tedschaeffer2/)（2023年10月2日） * [#274 – 兴奋剂和激素：风险、收益及其对公众的更广泛影响 | Derek：更多餐盘，更多约会](https://peterattiamd.com/derekmpmd/)（2023年10月9日） * [#316 – AMA #63：脱发指南：病因、治疗、植发及性别差异注意事项](https://peterattiamd.com/ama63/)（2024 年 9 月 9 日） **对于服用非那雄胺的男性，前列腺癌预防试验中 PSA 值应乘以 2（或更多）**：[40:15] * [非那雄胺对前列腺癌发展的影响](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12824459/)| *NEJM* (I Thompson 等，2003 年) * [非那雄胺对前列腺特异性抗原水平的长期影响：前列腺癌预防试验的结果](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16093979/)|*泌尿外科杂志*(R Etzioni 等，2005 年) **对退伍军人事务部 (VA) 患者的回顾性分析发现，服用非那雄胺的男性被诊断出患有转移性癌症的几率是未服用该药男性的 2 倍**：[5α-还原酶抑制剂治疗与前列腺癌诊断时间和死亡率的关联](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31058923/)| *JAMA Internal Medicine* (R Sarkar 等，2019 年) | [41:15] **前列腺癌筛查简讯**：我们拥有早期发现前列腺癌的工具——为什么我们不使用它们？ | PeterAttiaMD.com (N Nelson 等，2026 年) | [44:30] --- ## 提及的人员 [泰德·谢弗](https://www.feinberg.northwestern.edu/faculty-profiles/az/profile.html?xid=34261)（范伯格医学院泌尿外科系主任，西北大学泌尿生殖肿瘤项目主任；他专攻前列腺癌）[13:00, 24:00] https://peterattiamd.com/prostatecancerscreening/ {{randominc>::ad}} D:2026.04.23> # 前列腺癌：关于前列腺特异性抗原的解读 我们有能力及早发现前列腺癌——可我们为什么不这么做呢？ [](https://peterattiamd.com/) [彼得·阿蒂亚](https://peterattiamd.com/) 作者：尼古拉斯·纳尔逊、泰勒·耶特、泰德·谢弗、彼得·阿蒂亚 2026年4月18日 [风险](https://peterattiamd.com/category/risks/) --- 前列腺癌是导致男性癌症死亡的第二大原因，只有肺癌夺走的生命数量更多。这是一种不幸的疾病，几乎肯定会影响到我们每一个人——即便不是发生在我们自己身上，也会波及我们所爱的人。令人震惊的是，12.8%的男性，也就是每8人中就有1人，一生中会被诊断出前列腺癌；仅今年一年，美国预计就有3.6万名男性死于前列腺癌。¹ 幸运的是，这是一种我们拥有极其强效治疗手段的疾病——从首次确诊开始，15年生存率接近97%。同时，这也是一种我们拥有极其简便且效果日益提升的早期筛查策略的疾病。 然而我们正面临一个难题：尽管有强大的早期检测工具，但美国和加拿大的数据显示，*晚期*前列腺癌的病例正在上升¹²。我们在死亡率方面取得的进展几乎全面停滞，甚至出现了部分逆转。 这就引出了一个问题：*为什么？* 为什么我们治疗策略的进步没有带来更好的疗效？为什么借助普及的筛查工具，我们只能在肿瘤发展为晚期转移性疾病后才发现它们？我们又能做些什么？ ## 前列腺特异性抗原（PSA） 最早于20世纪90年代初推出的用于检测前列腺恶性肿瘤的标准血液检测方法，会检测*前列腺特异性抗原（PSA）*。前列腺特异性抗原是前列腺分泌的一种蛋白质，作用是维持精液的流动性。少量的前列腺特异性抗原会通过前列腺血管渗入血液，之后可通过常规抽血对其进行定量检测。 随着前列腺体积增大，大多数男性随着年龄增长都会出现这种情况，血液中可检测到的前列腺特异性抗原（PSA）含量也会相应增加。前列腺特异性抗原检测最初的应用逻辑是，血液中前列腺特异性抗原（PSA）水平异常偏高，就意味着前列腺异常肿大，这可能意味着存在恶性增生。前列腺特异性抗原（PSA）检测结果数值偏高，会进一步进行超声检查；若超声检查显示阳性，则会进行活检；若活检发现存在癌细胞增生，则会进行相应治疗。 在为期14年和16年的试验中，3,4研究发现常规前列腺特异性抗原（PSA）筛查可分别将前列腺癌的死亡率降低44%和64%——每1000名接受筛查的男性中，最多可预防3.1例转移性（即通常致命的）前列腺癌病例。5 这项检测成本极低，且大多数保险公司会全额报销。 ## 那为什么不进行前列腺特异性抗原检测呢？ 从前列腺特异性抗原（PSA）水平升高直接到超声检查和活检的流程成了一个问题——误报的情况太过常见。虽然为了排除癌症，有些误报的麻烦是值得承受的，但活检的信噪比和负担却尤其高。PSA 水平超出正常范围并不总是预示着存在病变，而前列腺活检*始终*具有侵入性。 采集前列腺组织最常用的方法是经直肠壁进行。预防性灌肠和抗生素有助于最大限度减少该操作引发的感染，但实际情况是，穿刺会穿过细菌密集的直肠，在原本无菌的前列腺内形成一条受污染的通道。高达5%-7%的活检会引发感染。前列腺感染十分严重，若扩散至血液中则后果更严重，这类感染常导致患者前往急诊室、住院治疗以及无法正常工作。 除了活检带来的身体损伤外，癌症诊断和治疗带来的心理与身体影响也可能十分巨大。在20世纪90年代至21世纪初，一旦确诊癌症，患者几乎都会接受相应的癌症治疗。但如今我们已经了解到，在前列腺特异性抗原（PSA）筛查普及的早期阶段，发现的许多癌症都属于惰性癌症，这类癌症实际上无需接受任何治疗。 考虑到这些成本，美国预防服务工作组（USPSTF）指南小组停止推荐前列腺特异性抗原（PSA）筛查。2008年，他们终止了对70岁以上男性进行PSA检测的推荐，并最终在2012年建议不建议对所有年龄段的男性进行筛查。7 美国预防服务工作组（USPSTF）为支持这一调整所引用的数据，来自一项由美国主导的名为“前列腺、肺、结直肠和卵巢癌筛查试验”（简称PLCO）的研究。该研究显示，每1000名接受筛查的男性中，筛查最多能挽救1.3条生命。除了活检有5%至7%的感染风险外，治疗的副作用也可能相当严重。研究人员特别指出了手术、放疗和激素疗法引发的勃起功能障碍，放疗和手术导致的尿失禁，以及放疗造成的排便控制能力丧失。 美国预防服务工作组的建议可归结为这样的逻辑：挽救0.1%的生命，却在相当一部分其他男性身上引发严重并发症，极少数情况下甚至导致死亡，这样做并不值得。过度诊断和过度治疗带来的风险并未超过其益处。 从我们的功利主义视角来看，这一动机即便算不上高尚，至少也是站得住脚的。但如今已过去近15年。倘若美国预防服务工作组（USPSTF）的建议建立在坚实的基础之上，那么在未开展前列腺特异性抗原（PSA）筛查的情况下，我们本应看到高级别前列腺癌、转移性前列腺癌的发病率或前列腺癌死亡率仅出现0.1%的变化。 因此我们有责任追问——建议的变更实际效果如何？而在我们取得15年进展的当下，风险是否仍然大于收益？ ## 转移性前列腺癌发病率上升 将所有在I、II或III期被诊断出的前列腺癌患者合并来看，从确诊之时起，其5年生存率超过99%。而若在IV期被确诊，这一比例会降至38%。1对于IV期患者，中位生存期为30个月。8 *确诊*前列腺癌的时机对患者的生存率*至关重要*。 美国和加拿大在过去6个月发布的数据是对2016年一份先前报告的补充，这两项近期研究均显示，越来越多的病例仅在疾病发生转移后才被发现。转移是IV期疾病的特征，此时肿瘤已扩散至全身。到这个阶段，前列腺癌基本已无法治愈。 **图1：**诊断时按风险组划分的前列腺癌发病率，显示检测到的低、中、高风险癌症的发病率呈下降趋势，而转移性疾病的发病率则上升。发病率已标准化至2004年水平；筛查建议在2008年和2012年进行了调整。数据来源于Weiner等人，2016年第9篇文献。 该领域的科学家怀疑，2008年美国预防服务工作组（USPSTF）首次发起的摒弃筛查的文化转变，可能会让老年男性面临更高的晚期癌症发病风险。最新数据不仅证实了这一情况属实，还发现了一个更令人担忧的趋势——我们在年轻男性群体中也发现了越来越多的晚期癌症病例。在加拿大，2010年至2017年间，75岁以下男性的IV期癌症诊断病例数同比增长了3.7%，而该年龄段的总癌症检出病例数却在下降。 同样，来自美国1的数据图景也极为清晰。自2012年相关建议调整以来，各年龄段检测到的II期癌症病例同比下降了0.1%。与此同时，III期癌症病例每年增加3.3%，IV期癌症病例每年增加6.0%。III期和IV期癌症病例的这些增幅远远超过了总检测病例数0.8%的增幅。 换句话说：我们发现疾病时已经太晚了。 出现这一结果并非因为前列腺癌的发病率本身在上升——事实上，在某些年龄段我们甚至能看到相反的趋势——而是我们不再主动筛查早期病变了。我们越来越多地是在癌症出现症状后才发现病情，且往往已是Ⅲ期和Ⅳ期。而Ⅳ期确诊病例几乎是前列腺癌死亡病例的全部来源。 *如果你不再筛查早期癌症，就只会发现晚期病例。* 我们发现自己同时在向前迈进，也在原地徘徊。正如加拿大的几位作者所言：“针对转移性疾病患者的新型延长生命疗法，提高了IV期癌症患者的生存率。然而，自从推荐筛查以来，总体生存率反而有所下降，这是因为无法治愈的病例数量增加了。” 幸运的是，情况未必如此。 ## 更智能、更精准地筛查——优化前列腺特异性抗原筛查 美国预防服务工作组（USPSTF）的指南制定时，前列腺特异性抗原（PSA）相关检测工具的技术水平还不够先进。当时的流程相当直接：前列腺特异性抗原水平高就进行超声检查，超声检查发现前列腺肿大就进行活检，检测出任何癌症就进行治疗。而如今，围绕前列腺特异性抗原检测、影像学检查、活检以及治疗的决策算法已经变得复杂得多。 PSA检测最好作为常规监测手段使用，而非绝对的判断标准。单次检测数据的参考价值有限，其数值每天会自然波动15%¹⁰，且会因近期前列腺的活动（如射精）而急剧升高多达40%¹¹。个体之间的PSA水平也存在巨大差异：健康的60-69岁男性PSA中位数为1.0-1.2纳克/毫升，但即便未患前列腺癌，该年龄段人群的95百分位数值也可高达4.9纳克/毫升（见下文）。 **表格：**无前列腺癌男性按年龄划分的前列腺特异性抗原中位数（95百分位值）12  常规检测能帮我们透过干扰信号看清本质。（而且再说一次，这项检测成本极低。） 通过绘制单个患者的基线图并随时间追踪其变化率，我们得到一个被称为*PSA速率*的值。虽然前列腺通常会在一生中逐渐增大，但*快速*的PSA升高可能提示前列腺出现病理性增大、PSA向血液中的渗漏增加，或两者同时存在。而这些情况都可能提示存在恶性增生。 这些针对患者个体的趋势使我们能够避免对*个体*偏离*人群*标准的情况做出过度反应：随时间*出现的异常升高*就是危险信号。这是低成本的精准医疗——PSA 速度针对独特的个体进行了校准，并以其自身的基线和趋势为基准进行了标准化处理。 举个例子，一位55岁的患者前列腺特异性抗原（PSA）值为1.3纳克/毫升，尽管该数值高于其年龄段的中位数，但系统不会对其进行标记。然而，若其在18个月内的PSA年增幅超过0.35纳克/毫升，我们将对其进行进一步检测。如果这位患者一年后PSA值变为1.7纳克/毫升，再过六个月又升至1.9纳克/毫升——18个月内增幅达0.6纳克/毫升，年增长率为0.4纳克/毫升——这种持续的增长速率是我们的第一个警示信号。（值得注意的是：对于基线PSA值高于4.0纳克/毫升的患者，该增长速率临界值会提高至0.75纳克/毫升/年。） 尽管如此，即便采用前列腺特异性抗原（PSA）速度，仅靠PSA筛查也不再足以直接开展超声检查和活检——如今磁共振成像（MRI）已成为一种侵入性更小、分辨率更高的中间检查手段。 MRI 提供的三维图像也能让我们计算*前列腺特异性抗原密度*。前列腺特异性抗原密度是一个简单的计算结果：即血液中前列腺特异性抗原的浓度除以前列腺的体积。 随着前列腺在整个生命过程中体积增大，血液中的前列腺特异性抗原（PSA）水平会上升。在健康男性体内，前列腺体积与PSA浓度通常呈比例增长，但内皮或底层结构的破坏可能会使PSA从前列腺流入血液的流量增加。前列腺结构的破坏，或是“血管渗漏”现象，都是恶性增生的典型特征。 因此，前列腺特异性抗原密度可作为另一项指标，在进行前列腺穿刺活检之前就评估癌症风险：如果血液中的前列腺特异性抗原水平增长速度显著快于前列腺体积，就意味着前列腺向血液中渗漏的前列腺特异性抗原增多。这种渗漏意味着正常前列腺形态和/或血管屏障遭到破坏，而任何一种破坏都预示着癌性增生的发生。这让我们在需要进行穿刺活检之前就能获得明确的信号。 结合重复检测的前列腺特异性抗原（PSA）速度以及磁共振成像（MRI）得出的前列腺特异性抗原密度，近几十年来，前列腺特异性抗原检测可提供的有效信息得到了显著提升。但前列腺特异性抗原检测很少单独使用——它只是第一个信号。这种前列腺特异性抗原检测与磁共振成像的组合在活检前的应用价值日益凸显，并且有望在近期变得更加普及、更易获取。 ## MRI 可及性 除了前列腺特异性抗原密度之外，磁共振成像（MRI）的最大价值在于无需侵入性探查就能识别病灶或可疑区域。它能有效排除或确定活检的必要性，还能进一步将必要的活检引导至最有可能找到确凿证据的部位。 在活检前开展高质量的磁共振成像（MRI）以进行检测，此前不仅流程繁琐，对许多患者来说更是完全不可行。这类磁共振成像检查需使用钆造影剂，这不仅增加了患者的费用，还需要医护人员进行注射操作，且每次检查都需要更长的扫描时间。这一情况限制了潜在的患者数量，也给医疗系统带来了显著的时间和人员压力。但近期的一项研究有望改变这一标准诊疗流程。 2025年发表的PRIME试验13对比了诊断前列腺癌的金标准“多参数”磁共振成像（T2加权、弥散加权和动态对比增强成像）与更简便、无需对比剂的“双参数”磁共振成像（仅T2加权和弥散加权成像）。该研究旨在确定*非劣效性*——即，他们希望评估更简便的双参数方法在统计学上是否劣于或等同于增强型多参数金标准方法。 PRIME 试验发现，无造影剂的双参数磁共振成像不逊于金标准。双参数磁共振成像在前列腺特异性抗原筛查标记的490名患者中，检出143例具有临床意义的前列腺癌；而金标准多参数磁共振成像在同一490名患者中检出145例具有临床意义的癌症。两种方法之间的差异为-0.4个百分点，无统计学意义（29.2% vs 29.6%；95%置信区间：-1.2至0.4）。 降低成本后，更多患者能从诊断性磁共振成像（MRI）检查中获益。无造影剂磁共振成像在扫描仪上的耗时减半（15至20分钟对比30至40分钟），可提升现有设备资源的处理效率。此外，无需使用造影剂还能减轻医疗系统的负担，免去了扫描过程中医护人员对患者的监测需求。 MRI 已被越来越多地视为无需活检就能评估前列腺健康的宝贵工具——如今我们知道，我们可以大幅提高可及性，同时减少时间和技术投入，且不会降低医疗服务质量。 ## 优化活检流程 如果核磁共振成像（MRI）提示需要进行活检，我们在提升活检技术的安全性与准确性方面也取得了长足进步。最常见的活检方式仍是经直肠活检（TR）——这种方式存在将消化道细菌带入前列腺的风险。该方式还会使采样偏向前列腺靠近直肠的后部，可能遗漏前列腺的前部和基底部。而经会阴活检（TP）则通过肛门与阴囊间的皮肤进针，避开了直肠，不仅降低了感染风险，还能更全面地触及前列腺的基底部与前部。 由泰德·谢弗及其同事开展的一项涉及1700多名患者的多中心3期临床试验，对比了经直肠（TR）活检与经会阴（TP）活检后的癌症检出率及并发症情况。研究发现，TP活检提高了高级别癌症的检出率，同时降低了低级别癌症的检出率，这表明经会阴入路在准确识别侵袭性肿瘤方面具有更高的敏感性。该研究还报告，在本项试验中，接受TP活检的患者无一例发生感染。¹⁴ 这种方法尚未在所有地方普及——在最近的一项人口普查中，仅有37.2%的美国泌尿科医生表示会开展经会阴前列腺穿刺活检，而开展经直肠超声引导前列腺穿刺活检的医生比例达99.4%。但该方法在减少MRI检查后穿刺活检的危害、最大化其效用方面，已取得了实质性进展。经会阴前列腺穿刺活检无需使用抗生素，既简化了患者的诊疗流程，又能将抗生素的使用留给真正需要的情况。即便不使用抗生素，患者发生感染的概率也几乎为零。此外，更高的检测准确率让我们对病情有了更清晰的认知，也让后续任何治疗方案的制定都更具信心。 ## 避免过度治疗 并非所有的前列腺癌最终都会致命。虽然我们的治疗方法是有效的，但它们仍可能带来副作用，我们应尽可能避免这些副作用。 完成上述全部流程的患者可能会发现体内存在肿瘤，但仍无需立即接受治疗。病理科医生会对活检样本进行分析，随后根据肿瘤细胞相较于健康前列腺组织的正常程度到侵袭性程度，制定评分标准对癌组织进行分级。患者会被分配至1至5级的\*\*格里森分级组（Grade Group）\*\*。 GG3、GG4或GG5评分意味着恶性程度越来越高的细胞比例不断升高。这类情况通常会立即启动治疗——我们清楚这些是恶性肿瘤。 GG1和GG2评分被认为风险足够低，通常尚无需进行治疗。随后这些患者会被纳入主动监测，在出现新的危险信号之前，不会启动任何治疗。 这些低级别肿瘤仍有发展为更严重癌症的风险，即便不会立即危及生命。主动监测包括增加前列腺特异性抗原（PSA）检测频率，开展PHI/4Kscore等额外血液检测以监测常规PSA指标之外的前列腺抗原，跟踪排尿困难或排尿疼痛相关症状，以及通过后续影像学检查监测肿瘤生长情况。 如果在主动监测期间出现预警信号，可能会进行后续活检，确保一旦需要就能及时开展治疗。但\*\*仅\*\*在需要时才这么做。 总而言之，凭借如今更为先进的工具和风险评估手段，我们能够推迟部分患者的激进癌症治疗，甚至对部分患者可以完全避免这种治疗带来的负担。 ## PLCO 研究存在致命缺陷 我们认真对待了美国预防服务工作组（USPSTF）的建议，这花了我们不少时间。癌症的筛查、影像学检查、活检和治疗过程会给人们带来实实在在的伤害。无论患上哪种癌症，确诊都会带来巨大的心理负担。无论从哪个角度来看，影像学检查和活检都并非完全没有成本，而且治疗的副作用也几乎无法避免。 尽管如此，这些指南的制定过程存在重大失误。泌尿科医生多年来一直清楚，美国预防服务工作组（USPSTF）所采用的数据存在模糊不清、根本性且致命的缺陷。USPSTF 称每1000名接受筛查的男性中，筛查最多能挽救1.3条生命，这一说法基于一项报告极不负责的研究——该研究能通过同行评审本就令人难以置信，更不用说由负责指导美国公众健康的专家小组对其进行审核和采用了。 美国预防服务工作组（USPSTF）主要依据两项大型研究来确定其筛查有效性的决策，且更倾向于在美国开展的那项研究——即前文提到的*PLCO*研究。在该研究的前列腺筛查部分，研究人员将参与者随机分为两组，一组接受前列腺特异性抗原（PSA）筛查（干预组），另一组不接受PSA筛查（对照组）。研究发现，两组在前列腺癌死亡率方面几乎没有差异，这也支撑了他们的观点：接受筛查的男性中，不会有超过0.1%的人因PSA检测而从癌症中存活下来。 令人难以置信的是，在报告该研究不同组别间的差异时，研究人员并未考虑到一个关键事实：*两组实际上都接受了PSA筛查*。研究作者或许并未为参与者提供PSA检测服务，但对参与者的调查显示，在“未筛查”对照组中，有39%至64%的人表示在研究*每一年的“过去一年内”*接受过PSA检测；而在“未筛查”组中，60%至84%的人表示在研究的每一年里，过去三年内都接受过该检测¹⁶。 **图2：**PLCO研究中“未进行PSA检测”对照组受访者的调查结果，展示了其距最近一次PSA检测的时间。数据来自Shoag等人2016年的研究16 这些数据于2016年全面公开，距离美国预防服务工作组发布相关建议已过去4年和8年。在调查反馈的最后一年，“不进行PSA筛查”组中有90%的人表示过去至少做过一次PSA检测。多年来，这些调查甚至显示，对照组中报告在过去一年接受过PSA检测的参与者人数，比据称接受常规筛查的组还要多。 考虑到未筛查组存在大量污染数据，2017年，研究人员开展了单独的分析，通过数学方法纳入这些数据中*筛查*的频率，仍得以探究PSA检测对前列腺癌死亡率的影响。他们计算了平均领先时间（MLT），用以描述筛查能使癌症被发现的提前时长，并借助这一计算，推导出随着疾病进展更早确诊，死亡率的下降幅度。按此方法分析，原本被用于反对推荐PSA检测的同一PLCO数据显示，定期进行PSA检测可使前列腺癌死亡率*降低27%至32%*。¹⁷ 美国预防服务工作组（USPSTF）上一次发布相关建议是在2018年，当时仍未直接建议55至69岁男性进行前列腺特异性抗原（PSA）检测，同时依旧建议70岁以上男性不要进行该项检测。然而有一点十分明确：如果能对前列腺癌、肺癌、结直肠癌和卵巢癌筛查试验（PLCO）的数据进行客观分析，那么27%至32%原本未通过前列腺特异性抗原检测发现的前列腺癌死亡病例本是可以避免的。 是时候让美国预防服务工作组更新其建议了。加拿大的同类机构——加拿大预防保健工作组也应效仿。但在他们采取行动之前，作为临床医生和患者，我们有必要自行认真对待前列腺特异性抗原检测。 ## 根除前列腺癌死亡 我们从这一观察入手：2008年和2012年反对前列腺特异性抗原（PSA）检测的建议，已被证实导致了不可治愈癌症发病率的显著上升。 2026年，一些事实并未改变。将前列腺特异性抗原（PSA）检测作为单一指标，每隔数年或更久进行一次检测，仍是早期癌症检测的不足手段。该检测结果波动过大，个体差异显著，即便在健康前列腺的检测中也是如此。而发生变化的是PSA检测的实际应用方式。 前列腺特异性抗原检测成本极低，定期检测能让我们根据患者的具体情况调整检测数值，避免因个体差异出现过度反应。结合相关背景解读前列腺特异性抗原的检测价值会大幅提升——前列腺特异性抗原的变化速率、前列腺特异性抗原密度以及合理运用磁共振成像技术，都能有效提高风险分层的准确性，减少不必要的有创操作。 我们在前列腺活检的安全性和有效性方面取得了进展。而且我们现在仅在肿瘤病理风险明显更高时才建议进行治疗。 我们在制定治疗方案时可以整合多个来源的数据，最大限度减少过度治疗带来的危害，同时避免因对问题视而不见而造成的损害。 那么我们该怎么做？ 前列腺癌是导致男性癌症死亡的第二大原因，却没有得到应有的重视。坦率地说，我们仍然常常在发现这类癌症时为时已晚，无法挽救患者的生命，这实在令人难以接受，尤其是考虑到大多数前列腺癌的发展规律。 癌症大致可分为两类：一类是从非恶性状态以相对可预测的逐步方式发展为恶性状态，另一类则不是。前列腺癌属于前者，而胰腺癌以及多种类型的乳腺癌则属于后者。 这种区别至关重要。对于那些不遵循可预测、可通过筛查发现的癌前病变路径的癌症，即便进行积极筛查，也无法可靠预防所有转移性疾病。这一生物学现实让这类癌症的防治工作令人倍感挫败。但前列腺癌致死案例之所以如此悲剧，恰恰是因为情况恰恰相反：在进行恰当筛查的情况下，这类癌症往往能在其具备转移潜能之前被检测出来。前列腺癌仍是导致男性癌症死亡的第二大原因，这一事实凸显的是*执行层面的失误*，而非单纯的生物学残酷性。 相比之下，如果我们有幸拥有一款乳腺癌检测工具，它的成本不到一杯咖啡，能轻松融入常规血液检查，且能在癌症转移数年前就及时发出警报……那在什么样的世界里，我们不会在每一间诊室、每一位医生手中都配备这样的工具呢？ 对于前列腺癌，我们有这些工具可供使用。你的初级保健医生在每次抽血时，都可以将前列腺特异性抗原（PSA）检测加入到你的血液检查项目中。这项检测甚至可能已经在进行中了。我们面临的问题并非缺乏工具，而是在如何正确使用这些工具方面，应用不足且相关知识普及不够。 我们在诊所中就见证了这一点（关于我们在诊疗中如何运用PSA检测的总结可参见[本期](https://peterattiamd.com/prostate-cancer-screening/)往期通讯）。那些已经在其他医疗机构做过PSA检测的患者来到我们这里，我们会为他们计算PSA速率。通过立即进行磁共振成像检查和活检，我们能发现那些在未来一到两年内几乎肯定会发生转移的前列腺癌。 由于缺乏认知，癌症被漏诊了。在部分这类患者身上，危险信号早已存在于已掌握的资料中。 ## DHT抑制期间的警惕性 这就引出了一个重要且常被忽视的复杂问题：近年来，非那雄胺等5α-还原酶抑制剂（5-ARI）用于治疗或预防脱发的使用量急剧上升。我们已经详细讨论过非那雄胺在前列腺癌发生发展中的潜在风险，后续还会有更多内容深入分析这些数据。目前只需说明，我们认为没有特别有力的数据表明非那雄胺会*从头*诱发前列腺癌。关键在于，有明确证据表明，如果我们不清楚该如何进行检测，非那雄胺会干扰前列腺特异性抗原（PSA）对早期前列腺癌的*识别*能力。 5-α还原酶抑制剂会抑制睾酮转化为活性更强的雄激素*双氢睾酮*（DHT）。在前列腺中，抑制双氢睾酮的生成也会显著降低前列腺特异性抗原（PSA）的产生。非那雄胺有一个实用的经验法则：预计其可使PSA值在6个月内降低三分之一，一年内降低一半，且只要持续接受5-α还原酶抑制剂治疗，被抑制的PSA值就能一直保持。我要再次强调这一点：*服用非那雄胺12个月或更久后测得的PSA值，至少需要翻倍才能得到准确解读。* 5-ARI介导的对前列腺特异性抗原（PSA）的抑制作用会随着患者治疗时间的延长而增强——在我们的研究中，我们将第1-2年的PSA值乘以2倍，第2-7年乘以2.3倍，第7年及以上则乘以2.5倍。尽管美国食品药品监督管理局（FDA）的药品说明书建议乘以2，但我们的这一计算方式是基于90年代末至21世纪初开展的前列腺癌预防试验（Prostate Cancer Prevention Trial）¹⁸的数据，以及2005年露丝·埃齐奥尼（Ruth Etzioni）团队开展的后续分析¹⁹得出的。 然而观察前列腺特异性抗原（PSA）速度，我们可以采用一种更简单的方法：12个月后，我们不应再期望PSA值继续上升。随着患者年龄增长，前列腺体积仍会增大。但累积增强的PSA抑制作用应几乎抵消组织增生对PSA值的影响。在一项针对19000名老年男性的研究中，在7年研究期结束时前列腺癌活检结果为阴性的患者中，服用非那雄胺的患者PSA水平平均每年*下降*2%。¹⁹ 这一效应并未被全科医生广泛知晓。在一项接受前列腺特异性抗原（PSA）筛查的退伍军人事务部患者回顾性队列研究中，服用非那雄胺的男性被诊断为转移性前列腺癌的概率是未服用5α-还原酶抑制剂（5-ARI）患者的两倍多（6.7% vs 2.9%）。医生们似乎并未意识到5α-还原酶抑制剂会严重抑制前列腺特异性抗原水平，最终忽略了服用5α-还原酶抑制剂的患者，其原始数值或增长速度本应至少翻倍。在服用与未服用非那雄胺的患者之间，癌症确诊时的前列腺特异性抗原水平相似：6.8纳克/毫升 vs 6.4纳克/毫升。但当研究作者对数值进行校正以抵消5α-还原酶抑制剂药物对前列腺特异性抗原的抑制作用后，他们发现这一差异本应变为13.5纳克/毫升 vs 6.4纳克/毫升。20 就像我们的美国预防服务工作组（USPSTF）指南不推荐前列腺特异性抗原（PSA）检测一样，即便在接受PSA筛查的患者中，医生对这一检测工具的认知不足，仍导致前列腺恶性肿瘤得以不受控制地发展。 我们认为这一点尤为重要，因为我们知道有很多男性正在服用非那雄胺。但医生开具这类药物处方时，并不了解其对前列腺癌筛查的影响。此外，很多人不会告知自己的全科医生，他们是从线上诊所开具的非那雄胺处方，这会无意间让即便专业的医生也难以正确解读前列腺特异性抗原（PSA）的检测数值。 对于正在服用非那雄胺的各位来说，责任可能落在你们身上。你们不仅要主动倡导定期进行前列腺特异性抗原（PSA）检测，还要在服用非那雄胺期间，若PSA数值出现变化，主动呼吁医生提高警惕。非那雄胺或许不会提高前列腺癌的实际发病率，但如果医生并不知晓你正在服用*该药物*，也不了解它对*前列腺特异性抗原*的抑制作用，那么该药物会让医生难以对前列腺癌筛查结果做出恰当的解读。 ## 思考总结 在更深入理解前列腺特异性抗原（PSA）的速度和密度、掌握可获取的成像工具，以及前列腺活检和癌症治疗方法取得进展的背景下，我们已取得重大进展，最大限度地降低了前列腺癌过度诊断和过度治疗的风险。 那么我们来看看不作为带来的风险：2026年将有3.6万名男性因此失去生命。 我们有幸拥有现有的这些工具，无论是在早期检测还是后续治疗方面都是如此。我们只需要运用它们——作为患者为它们发声，作为医生了解并善用它们——我相信现代医学几乎可以彻底根除前列腺癌导致的死亡。 如需查看所有往期每周邮件列表，请点击 [此处](https://peterattiamd.com/email-archive/)。 [播客](https://peterattiamd.com/podcast/) | [官网](https://peterattiamd.com/) | [问答](https://peterattiamd.com/ask-me-anything) ## 参考资料 1\. 克拉策尔（TB）、马齐泰利（N）、斯塔尔（J）、达胡特（WL）、杰马尔（A）、西格尔（RL）. 2025年前列腺癌统计数据.*CA癌症临床杂志*. 2025;75(6):485-497. 文献数字对象标识符:[10.3322/caac.70028](https://dx.doi.org/10.3322/caac.70028) 2\. 威尔金森 A N、埃利森 L F、张 S X 等. 基于前列腺特异性抗原筛查指南变更背景下的加拿大前列腺癌发病趋势. *当代肿瘤学*. 2025;32(12):669. 文献数字对象标识符:[10.3390/curroncol32120669](https://dx.doi.org/10.3390/curroncol32120669) 3\. 胡松松 J、卡尔松 S、奥斯 G 等。哥德堡基于人群的前列腺癌随机筛查试验的死亡率结果。*《柳叶刀·肿瘤学》*。2010 年；11 卷(8 期)：725-732。doi:[10.1016/S1470-2045(10)70146-7](https://dx.doi.org/10.1016/S1470-2045(10)70146-7) 4\. 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