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好的，我们来详细复述一下这段视频的全部内容：

视频开场与目的声明 (00:00 - 00:14)

• 许多观众要求评论医生（我们这样称呼视频主讲人）看看Dr. Stan Ekberg（发音可能如此）的一个名为“你的医生对胆固醇的看法是错误的”的视频。
• 评论医生声明本视频的规则：不做人身攻击（ad hominems），不针对人格、外貌或动机。只关心一点：Dr. Ekberg的说法是否与科学证据相符。

Dr. Ekberg视频片段一：生活方式改变与胆固醇升高 (00:14 - 00:41)

• Dr. Ekberg开场白：当人们改变生活方式、变得更健康、体重减轻、感觉更好时，所有健康指标都在改善，只有一个例外（暗示是胆固醇）。
• 评论医生回应：他经常听到这类问题。人们通过流行书籍或社交媒体找到某种饮食法，体重减轻了，感觉也好了，但仍有一些挥之不去的担忧。
  • 不同饮食法有不同问题：低脂饮食有时会导致甘油三酯升高，低碳水化合物饮食有时会导致胆固醇升高。
  • 重要补充：低碳水化合物饮食并非必然导致胆固醇升高，甚至可以通过合理设计来降低胆固醇。这取决于如何设计饮食。
• 评论医生希望Dr. Ekberg能涵盖这些内容。

Dr. Ekberg视频片段二：质疑LDL胆固醇的“坏”名声 (00:41 - 01:00)

• Dr. Ekberg：“我们毫无充分证据地接受了LDL胆固醇是‘坏胆固醇’的观点。”
• 评论医生回应：他也不喜欢“好胆固醇”和“坏胆固醇”这种昵称，虽然理解其来源，但这可能引起混淆，有更好的方式向公众解释这个话题。希望Dr. Ekberg能深入探讨。

Dr. Ekberg视频片段三：提供信息，助人决策 (01:00 - 01:09)

• Dr. Ekberg：“我今天想帮助大家通过理解真实因素和实际情况，做出明智的决定。”
• 评论医生回应：完全同意，这正是应该做的——向人们提供最好的科学信息，以便他们做出有根据的选择。

Dr. Ekberg视频片段四：质疑他汀类药物的处方阈值 (01:09 - 02:12)

• Dr. Ekberg：“我们真正想摆脱的是那种认为总胆固醇超过200或LDL超过100就自动开他汀类药物处方的想法。”
• 评论医生回应：绝对同意，不能仅仅因为胆固醇超过某个阈值就开他汀类药物。
  • 举例：一个30岁、没有其他健康问题、没有心脏病史的人，LDL胆固醇刚超过100毫克/分升（例如达到105），不应立即使用他汀类药物。应先讨论生活方式等其他因素。
  • 指南明确指出：仅仅因为LDL胆固醇超过100毫克/分升，并不意味着需要使用他汀。需要考虑多种其他因素，并可能尝试其他方法。
  • 只有当LDL胆固醇达到190毫克/分升（几乎是阈值的两倍）时，才总是需要使用他汀，因为这通常意味着可能存在遗传性疾病。
  • 另外，如果患者有糖尿病、钙化积分升高、或已有心脏病发作史等高风险因素，也总是需要使用他汀。
  • 否则，不应仅仅因为超过100的阈值就自动开药。
• 评论医生总结：如果临床医生在不考虑其他因素的情况下，对所有LDL胆固醇超过100毫克/分升的人都自动开他汀，那确实不符合医疗组织的建议。他同意Dr. Ekberg的这一点。到目前为止，Dr. Ekberg的观点都相当合理。

评论医生关于利益冲突的声明 (02:12 - 02:25)

• 由于Dr. Ekberg似乎要讨论他汀类药物，评论医生声明自己的利益冲突：**他从未通过他汀类药物或任何其他药物赚过一分钱，与大型制药公司或任何行业没有任何关联，甚至不在频道上接受赞助。**他只分享最好的科学，不在乎谁因此赚钱。

Dr. Ekberg视频片段五：质疑他汀类药物降低胆固醇的益处 (02:25 - 02:44)

• Dr. Ekberg：“他汀类药物能降低胆固醇吗？是的，绝对能。但我们要讨论的是，这是否真的是一件好事。”
• 评论医生回应：他汀类药物能降低血清胆固醇水平，这一点没有争议。听起来Dr. Ekberg准备深入探讨，这很好。
• Dr. Ekberg：“我们要回答，它们降低的是哪种胆固醇，这是否是我们真正想要降低的。”
• 评论医生回应：关注降低哪种胆固醇以及对脂蛋白的影响，对于这个话题至关重要。

Dr. Ekberg视频片段六：断言他汀类药物无助于降低心脏病风险 (02:44 - 03:22)

• Dr. Ekberg：“它（他汀类药物）真的有助于降低心脏病吗？答案是，没有充分的证据证明这一点。”
• 评论医生回应：这是对现有证据的不熟悉。
  • 有数十项安慰剂对照、双盲、随机临床试验（黄金标准证据），涉及成千上万的参与者，表明他汀类药物能降低心脏病风险。
  • 这不仅指降低胆固醇水平，而是指降低实际的心血管事件。
  • 治疗持续时间越长，控制风险因素的效果越好，益处也越大。
  • 可以讨论具体数字和潜在副作用，这些都是重要的问题，他们也有视频详细讨论过。
  • 但他汀类药物能降低心脏病风险这一事实是明确的、压倒性的，有最高级别的科学证据支持。
  • 这里的“风险”指的是服用他汀的人与服用安慰剂的人相比，心脏病发作次数更少，而非理论上的或仅仅是胆固醇水平降低。
• 评论医生认为这只是Dr. Ekberg的引言，他会继续看下去，等待Dr. Ekberg解释他的观点来源和实际证据。

Dr. Ekberg视频片段七：声称高胆固醇与较低的全因死亡率相关 (03:22 - 04:44)

• Dr. Ekberg：“最近的研究实际上显示相反的情况，即较高的胆固醇实际上与较低的全因死亡率相关。”
• 评论医生回应：从流行病学角度看，确实存在这种关联。这是关于胆固醇最常被问到的问题之一，他们也有视频详细解释过。
  • 简要解释：多种慢性疾病（如癌症、某些感染、肝病、虚弱）通常会导致胆固醇水平降低。例如，癌细胞会从血液中摄取大量胆固醇以支持其快速增殖。因此，患有这些严重疾病的人（通常身体虚弱、营养不良、年龄较大）死亡率更高，同时他们的胆固醇水平也较低。这就导致了在观察性研究中看到的这种流行病学关联。
  • 但这与“低胆固醇导致死亡”是两码事，这是关联性与因果性的常见混淆。
  • 当你主动降低胆固醇（例如通过服用他汀，或由于遗传因素导致胆固醇较低），并没有看到低胆固醇与较高死亡率的关联，反而往往看到相反的情况——当胆固醇降低时，死亡风险降低。
• 评论医生认为这种混淆是可以理解的，如果只看流行病学发现，确实会令人困惑。但如果全面审视所有证据，特别是最强有力的实验设计，一切就说得通了。
• 结论：如果因为癌症或类似慢性疾病导致胆固醇降低，那确实是坏消息。但如果因为生活方式改变或服用他汀（在有适应症的情况下）而使胆固醇降低，那么结果是好的，死亡风险（如果有变化的话）是降低的。

Dr. Ekberg视频片段八：质疑他汀类药物延长寿命的证据 (04:44 - 04:56)

• Dr. Ekberg：“它（他汀类药物）能改善寿命吗？能帮助人们活得更久吗？对此也没有充分的证据。”
• 评论医生回应：刚刚已经讨论过这个问题。当观察足够大的、具有统计学效力的数据集来检测总死亡率差异时，他汀类药物能降低死亡风险，遗传学研究也证实了这一点（携带导致胆固醇升高突变的人死亡率更高、寿命更短）。

Dr. Ekberg视频片段九：强调他汀类药物的副作用 (04:56 - 05:15)

• Dr. Ekberg：“你肯定会得到的是副作用，我们也会讨论这个。”
• 评论医生回应：并非“肯定”会得到副作用，有些人会出现，有些人则不会，就像任何药物或医疗干预一样。需要解释的是副作用的可能性、含义、如何处理以及干预措施的潜在益处，以便人们做出明智的风险效益评估。

Dr. Ekberg视频片段十：质疑开他汀处方的唯一依据 (05:15 - 06:52)

• Dr. Ekberg：“那么，为什么会有标准的他汀处方呢？他们寻找的唯一证据就是它是否降低胆固醇？是的，绝对如此。并且有一个假设，即胆固醇导致心脏病，因此降低它必定是好事，这是一个错误的假设。”
• 评论医生回应：这与之前的误解相同。
  • 开他汀处方是因为它们能降低心血管事件（心脏病发作、中风、冠心病死亡、血管重建手术需求等，即MACE，主要不良心血管事件），而不仅仅是因为它们降低胆固醇。
  • 事实上，有些药物能降低胆固醇，但从未被批准上市或用于处方，因为它们不能降低实际的心血管事件（例如，一些CETP抑制剂，它们虽然能降低胆固醇，但由于其他副作用，总体效果不佳）。
  • 这正是进行大规模临床试验（涉及成千上万志愿者）的重要性所在，目的是观察实际的心血管事件。
  • 对于多种他汀类药物和非他汀类药物，都有这样的试验数据，有些能降低事件，有些则不能。这是过去30多年积累的大量证据。
• 视觉证据展示：评论医生展示了一张图表，显示了多个他汀类药物的随机试验结果。图表表明，他汀类药物将LDL胆固醇推得越低，冠心病事件（如心脏病发作）的发生率就越低。这些由不同研究团队、在不同国家、使用不同种类他汀、在不同时间独立进行的试验，结果惊人地一致。
• 关于研究资助的讨论：
  • 许多他汀试验由制药行业资助，观众常问是否能信任“大型制药公司”。
  • 评论医生：信任是给朋友和家人的，不是给公司或互联网陌生人的。科学讲究的是确认和可重复性。
  • 不同大洲、不同科学家、不同机构、不同人群的研究一致表明他汀能降低心脏病风险，这增加了可信度。
  • 也存在非制药公司资助的试验表明他汀能降低心脏病风险，进一步增加了可信度。
  • 还可以研究携带HMG-CoA还原酶（他汀类药物靶向的酶）缺陷基因变异的人群。这些人胆固醇较低，心脏病也较少。这与大型制药公司无关，是独立的证据。
• 基因研究的启示：携带这些基因变异带来的心脏病风险降低幅度，实际上比他汀试验中观察到的益处大两到三倍。这是因为基因变异是从出生起就提供终身保护，而他汀试验通常是在中年、在风险因素已暴露数十年后才开始干预。
• 结论：他汀试验（通常持续4-5年）如果有什么问题的话，那就是它们低估了控制这些风险因素的益处。它们只是初步验证，并非风险控制和风险最小化的上限。
• 这并不意味着应该像发糖果一样滥用他汀或将其加入饮用水。大多数人可以通过生活方式控制风险因素。但对于有遗传性高胆固醇或已患有心脏病的人来说，药物可能是救命的。生活方式很好，但并非万能。
• 关于相对风险和绝对风险的常见问题：
  • 举例：100人，5年内4人心脏病发作。另一组相同的人服用他汀，2人心脏病发作。心脏病发作次数减少了一半（50%的相对风险降低），但只避免了2个人的心脏病发作（2%的绝对风险降低）。
  • 为什么绝对风险降低看起来小？因为基数小（只有4例心脏病发作）。如果随访终身（30-40年），在一个西方人群中会有更多的心脏病发作，如果能将其减半，就能避免更多的事件。如果推广到整个国家的人口，就能避免数百万的心脏病发作。
  • 高风险人群从干预中获益最多。
  • 社交媒体上常有人看到短期试验中绝对风险降低很小（如3%），就认为这是骗局。这只是对试验设计和时间性的简单误解。如果将这些益处推断到整个人群的整个生命周期，就能彻底改变公共卫生。

Dr. Ekberg视频片段十一：总胆固醇水平的解读 (06:52 - 07:45)

• Dr. Ekberg：“190可能不健康，350可能健康。这并不是说你应该忽略你的胆固醇数字，它们仍然能给你很好的反馈。更高不一定更好，但更高也不一定坏，我们需要理解什么时候该注意。”
• 评论医生回应：这是对的，也是一个好观点。
  • Dr. Ekberg这里指的是总胆固醇（单位：毫克/分升）。350作为例子太高了，但总体思路是对的。
  • 总胆固醇可能略高于200毫克/分升（医学正常值上限），但对某些人来说不一定有问题。反之，总胆固醇低于200，也可能存在斑块形成。
  • 总胆固醇是一个相当粗略的指标。
  • 他们有专门的视频讨论“为什么有些人胆固醇正常也会心脏病发作”。

Dr. Ekberg视频片段十二：胆固醇是“事故现场的急救人员”(07:45 - 08:48)

• Dr. Ekberg：“我们想开始对抗真正的原因，而不是救援行为。如果你来到火灾现场，可能会有消防部门的人。胆固醇总是出现在事故现场，就像急救人员出现在事故现场一样。这并不意味着因果关系。”
• 评论医生回应：对，这不能证明因果关系。两件事同时发生并不意味着一件导致另一件，就像之前讨论的死亡率一样。
  • 胆固醇总是存在于斑块中，但仅凭这一点不能判断它是否是斑块的成因。这是正确且清晰的思考。
  • 因此，科学家进行干预研究，实际降低胆固醇，观察情况是变好还是变坏。这就是临床试验和遗传学研究。
  • 结论：降低胆固醇能减少心脏病发作。
  • 更进一步，研究直接测量了斑块大小及其随时间推移的进展。当使用他汀或其他类似药物降低胆固醇时，斑块生长减慢；如果胆固醇降得足够低，斑块生长会完全停止。这已在约十几个随机试验中得到证实。因此，因果关系已经过直接检验，远不止于“斑块中存在胆固醇”这种相关性。
• 视觉证据展示：评论医生再次展示图表，显示多个降低胆固醇药物的随机试验结果。图表表明，药物将胆固醇水平推得越低，斑块生长速度就越慢，甚至在某个点停止生长，如果降得更低，斑块会随时间推移而缩小（斑块消退）。这个转折点大约在LDL胆固醇2毫摩尔/升（约低于80毫克/分升）左右。

Dr. Ekberg视频片段十三：心脏病的“真正原因”——炎症、胰岛素抵抗和氧化应激 (08:48 - 21:09)

• Dr. Ekberg：“那么，心脏病和斑块的真正原因是什么？真正的原因是炎症、通常与胰岛素抵抗相关的慢性低度炎症，和/或氧化应激。心血管疾病与这三者之间存在很强的相关性。”
• 评论医生回应：Dr. Ekberg刚刚还在强调不要混淆关联性和因果性（火灾与消防员的比喻），现在却基于“它们与心血管疾病相关”来论证“真正原因”。这是自相矛盾的。
  • Dr. Ekberg在视频开始6分钟内已经提出了十几个大胆的论断，但至今未展示任何证据。视频还有20多分钟，描述框中也没有科学文献链接。
• 评论医生快速科普心血管疾病的基本概念：
  • 胆固醇（一种脂质）在血液中由脂蛋白（lipoproteins）携带。LDL和HDL都是脂蛋白。
  • 脂蛋白是脂肪和蛋白质的微小团块，是血液中脂肪的运输工具。
  • 核心观点：大多数心血管研究证据表明，血液中脂蛋白的数量是导致斑块和心脏病风险增加的主要原因。可以记住：是路上的车辆数量导致交通堵塞，而不是车内乘客多少。
  • 并非所有脂蛋白都有问题。HDL家族不导致心脏病。另一家族包括LDL、VLDL等，如果数量过多则有问题。它们携带一种名为ApoB的蛋白质标签，可以通过测量ApoB来了解这些脂蛋白的数量。
  • 引用文献：是ApoB颗粒（即脂蛋白）的数量，而非其携带的胆固醇质量，决定了风险。
  • 为什么我们总听说胆固醇？因为血液检查中的LDL胆固醇、HDL胆固醇、甘油三酯等都是脂蛋白携带的脂质。LDL胆固醇是LDL脂蛋白携带的胆固醇。通常，脂蛋白携带的脂肪越多，脂蛋白的数量也越多。所以LDL胆固醇升高，LDL脂蛋白数量也可能升高。历史上，许多临床试验使用LDL胆固醇作为指标，但它基本上是ApoB脂蛋白数量的标志物（proxy），并非完美指标。
  • 如果只测量ApoB会更准确，许多顶尖专家也同意这一点，这也是未来的发展方向，但进展缓慢。
  • 其他风险因素：高血压、糖尿病、吸烟等都会增加风险。心脏病是多因素的。这些因素并非必需，没有这些因素也可能患心脏病。
• 针对Dr. Ekberg提出的“真正原因”进行反驳：
  • 炎症 (Inflammation)：全身性炎症也是心血管风险因素。临床试验显示，对有全身性炎症的人使用抗炎药能降低其心脏病风险。但炎症并非必需，胆固醇高的人即使炎症标志物完全正常，风险也会升高；降低他们的胆固醇和脂蛋白（ApoB），即使炎症标志物没有显著变化，心脏病风险也会下降。
  • 胰岛素抵抗 (Insulin Resistance)：胰岛素抵抗的标志物（如低HDL胆固醇和高甘油三酯）确实与较高的心脏病风险相关。但也并非必需，HDL和甘油三酯正常的人也可能出现斑块生长，且胆固醇越高，斑块越多。甚至有时，在降低心脏病风险的同时，胰岛素抵抗可能会恶化（某些他汀类药物的作用）。因此，认为胰岛素抵抗是“真正原因”缺乏依据。
  • 氧化应激 (Oxidative Stress)：这是一个广义概念。吸烟具有氧化性且对心脏有害，但运动也会引起氧化应激却对心脏有益。需要具体情境、测量方法和证据。Dr. Ekberg未提供任何证据。
    • 氧化低密度脂蛋白 (Oxidized LDL, oxLDL)：血液中的oxLDL水平与心脏病风险相关，但似乎并不直接导致风险。多项临床试验研究了这个问题，直接调节血液oxLDL水平似乎并不能调节心脏病风险。现在，oxLDL在心血管领域被认为是“旁观者”，是其他因素的反映，而非病因本身。
• 斑块内的局部炎症和氧化：
  • 如果Dr. Ekberg指的是斑块内的局部过程，那么是的，当脂蛋白卡在动脉壁内时，会引发局部炎症和氧化。但这只是过程的一部分，是脂蛋白被卡住的后果，而非起始原因。
  • 更重要的是，一旦脂蛋白卡在动脉壁内，目前没有已知方法能阻止这种局部炎症和氧化。避免整个过程的方法是从一开始就防止脂蛋白进入并卡在动脉壁内，这通过将ApoB（LDL胆固醇作为其指标）保持在健康范围内来实现。
  • 健康ApoB范围：通常低于80毫克/分升（对于非极高风险人群）。同时控制好血压、血糖、体重、不吸烟等。
• 总结：应关注已被证明具有因果关系并能降低风险的因素。在没有充分了解现有科学的情况下形成关于“真正原因”的强烈观点，只是在真空中形成信念，制造混乱。
• 关联性不等于因果性的再强调：
  • 白发多的人死亡率更高，但白发不是死因。
  • 如果两个人群都有糖尿病，但其中一个还吸烟且有高血压，那么这群人风险更高。此时，糖尿病与风险差异的关联性可能不明显，但这并不意味着糖尿病不是真正的病因。
  • 需要超越简单的“是否相关”、“哪个相关性更好”。
• 如何检验关联是否为因果：统计调整模型、遗传学研究、随机临床试验。对于心血管疾病、胆固醇和他汀，已经进行了数十次随机临床试验。

Dr. Ekberg视频片段十四：解读血液检查报告 (21:09 - 25:55)

• Dr. Ekberg展示了一份血液检查报告（可能是同一个人之前的后续）。
  • 总胆固醇286（应为100-199），非常高。Dr. Ekberg：“如果你的总胆固醇是100，我会比286更担心。”
  • 评论医生：取决于为什么是100。如果是从小就正常的水平，那很好。但286非常高，这个人可能脂蛋白（ApoB）数量也高，需要调查。
  • HDL胆固醇46。Dr. Ekberg：“这足够高吗？能抵消总胆固醇吗？”
  • 评论医生：这是最常见的误解之一。HDL胆固醇不能抵消风险。流行病学研究显示高HDL与低风险相关，但这又是关联性与因果性的混淆。直接提高HDL胆固醇并无益处，这已在数十项随机对照试验和遗传学研究中得到证实。如果ApoB高，高HDL并不能抵消风险。
  • 总胆固醇/HDL比率。Dr. Ekberg：“我希望这个比率在3-3.5之间。”
  • 评论医生：这些比率在人群中与心脏病相关，但它们是病因吗？鉴于HDL本身不影响风险，包含HDL的比率也不可靠。比率可能发生巨大变化，而风险不变，甚至可能与风险方向相反。应关注ApoB、血压、吸烟等因果因素。
• 评论医生指出：Dr. Ekberg整个视频的论证都基于对关联性和因果性的混淆，而他自己视频开头也解释过这个概念。任何认真听他开头解释的观众都能看穿他后续的论证。
• Dr. Ekberg：“0或1不是好数字，因为那样你体内几乎没有胆固醇了，而胆固醇是必需营养素。”
• 评论医生：胆固醇是非必需营养素。必需营养素指身体不能产生、需从外界获取的。胆固醇在全身各组织都能产生。Dr. Ekberg可能口误，想说的是“必需分子”。
  • 即使是术语问题，Dr. Ekberg的说法（血液中胆固醇水平低意味着体内几乎没有胆固醇）也是常见的误解。血液中的胆固醇只占体内总胆固醇的一小部分，大部分胆固醇在细胞内产生和利用。
  • 因此，“胆固醇有重要生理作用，所以不应降低血液胆固醇水平”的观点是错误的。大多数组织能自行产生胆固醇（例如大脑）。将血液胆固醇保持在生理范围内并不意味着降低组织中所需的胆固醇。细胞表面的脂蛋白受体在很低的胆固醇水平下就会饱和。
  • 类比：不能因为葡萄糖、钾、钠有重要生理作用，就让它们在血液中保持高水平（那分别会导致糖尿病和高钾血症等致命问题）。
• Dr. Ekberg：“肝脏想回收LDL，它有受体。如果LDL正常，这个系统就像旋转门一样工作。但氧化的LDL不行，肝脏无法重新吸收这种LDL。”
• 评论医生：关于氧化LDL（oxLDL）不能被肝脏识别和清除的说法，Dr. Ekberg未提供证据。他所见过的关于oxLDL清除率的研究（通常在小鼠或细胞模型中进行）表明，氧化脂蛋白被清除的速度更快，而非更慢。文献显示，血浆中出现的任何氧化脂蛋白都会被肝脏迅速清除；oxLDL的清除非常迅速，几分钟内几乎完全从循环中移除，而未氧化的LDL则保持稳定；轻度氧化的LDL比未氧化的LDL清除得快，但比重度氧化的LDL清除得慢。Dr. Ekberg的说法与现有证据相反。
• 评论医生：好消息是Dr. Ekberg开始讨论脂蛋白了，这是心血管疾病的核心。

Dr. Ekberg视频片段十五：氧化LDL是动脉粥样硬化斑块的“真正原因”(25:55 - 27:35)

• Dr. Ekberg：“动脉粥样硬化斑块的真正原因是：这种氧化的LDL会造成一些损害，它会损害内层，使间隙变大。”
• 评论医生：这个观点（循环中的氧化脂蛋白是心脏病的真正原因）是一个几十年前提出的特定假说，经过反复试验检验，最强的试验证明其不成立。现在普遍认为，循环血浆中的oxLDL很可能不具有因果作用。大多数脂质学家甚至不关注oxLDL。
  • 大部分氧化发生在脂蛋白进入动脉壁并被卡住之后，在动脉壁内部被广泛氧化，而不是在循环血浆中。因为血浆能抑制氧化，且少量被轻微氧化的脂蛋白似乎也会被迅速清除。
• Dr. Ekberg：“这种氧化的LDL会损害内层，使间隙变大，现在这种微小的氧化LDL就能从裂缝中溜进去，进入错误的地方。”
• 评论医生：这是关于“血管壁损伤导致脂蛋白进入”的常见问题，即“损伤反应假说”（response to injury hypothesis，1970年代末提出）。这个假说已基本被推翻。
  • 原因一：显微镜下检查动脉斑块，特别是早期斑块，通常发现其位于完整的动脉内皮下，没有明显的损伤。
  • 原因二：科学家已经阐明了脂蛋白如何通过主动转运（称为跨细胞转运 transcytosis）穿过动脉壁。有特定的受体和内化过程。不需要损伤，不需要裂缝。
  • 文献引用：“跨完整内皮屏障的跨细胞转运在体内发生，内皮下脂质积累不需要内皮损伤。”
  • 当然，如果动脉壁有广泛损伤，可能会有更多脂蛋白涌入，使情况恶化，但这不是斑块生长的必要条件。
• 当前的观点：“滞留反应假说”(response to retention)：脂蛋白进入动脉壁，许多会再次离开，但有些会被卡住、滞留，这会引发斑块过程（氧化、聚集、炎症、吞噬等）。滞留被视为起始步骤。
• 决定脂蛋白是否滞留的因素：个体遗传差异；ApoB水平（越低滞留越少）；良好的血压；不吸烟等。
• Dr. Ekberg：“有一种叫做巨噬细胞的东西开始通过那个裂缝追踪这个坏家伙，它的工作是去吞噬这个LDL，现在它包裹了这个，变成了泡沫细胞。”
• 评论医生：一旦脂蛋白卡在动脉壁内，确实会发生氧化、聚集、炎症、巨噬细胞吞噬并形成泡沫细胞，这些都是对的。

Dr. Ekberg视频片段十六：再次解读血液检查报告与LDL颗粒大小 (27:35 - 33:37)

• Dr. Ekberg回到血液检查报告（不确定是否还是同一个人）。
  • 1月25日和4月5日的两次测试。总胆固醇从297略升至299（评论医生认为差异在检测误差范围内，但两者都非常高，此人可能ApoB高，风险增加）。
  • LDL胆固醇两次都是225（评论医生认为如此高的水平，根据病史，应怀疑家族性高胆固醇血症FH）。
  • Dr. Ekberg解释此人改变了生活方式，采用低碳水高脂肪饮食，其医生对此不满，并强烈建议他服用他汀。
  • 评论医生：低碳水高脂肪饮食不一定升高胆固醇，甚至可以降低，取决于脂肪类型和膳食纤维等。完全可以做到在低碳水饮食的同时不使胆固醇飙升（引用了之前与低碳水心脏病学家的访谈视频）。
  • Dr. Ekberg提到他们做了一个NMR谱分析，测量颗粒数量（LDL-P）。
  • 评论医生解释：LDL-P与LDL-C不同。LDL-P是LDL脂蛋白的数量，与ApoB检测基本相同。对于胆固醇水平如此极端的人，其ApoB（载体数量）几乎肯定是高的。
  • Dr. Ekberg：“我们希望这个数字（LDL-P）低于1000，而他的是3448。”LDL颗粒数量从3400降至2900，减少了455。
  • 评论医生：方向是对的，但他没有解释两次检测之间发生了什么变化。而且数值仍然极高（从推荐上限的3.5倍降至3倍）。
  • Dr. Ekberg：“细胞数量减少了15%。”
  • 评论医生纠正：是脂蛋白数量，不是细胞数量。Dr. Ekberg口误了。脂蛋白是脂质和蛋白质的微小球体，没有细胞器，结构与细胞不同，比红细胞小200-300倍。LDL-P测量的是脂蛋白，不是细胞。
  • Dr. Ekberg：“现在我们看小LDL计数，从1653降至1227。所以我们看到关键在于，几乎所有的减少都是小而有害的氧化LDL颗粒，那些导致斑块和损伤的颗粒。”
  • 评论医生：这是关于脂蛋白大小的常见问题——是否只有小LDL有害，而大LDL无害？
    • 他们有长达40分钟的视频详细讨论了这个问题。
    • 底线：颗粒大小与风险相关，但根据现有最强证据，可能并非风险的直接原因。（再次提到“火灾与消防员”的比喻）
    • 小LDL与风险的关联性比大而蓬松的LDL更好，但深入研究后发现，无论是否调整颗粒大小，或观察遗传学研究，所有大小的LDL（小和大）甚至比最大LDL还大的颗粒（如IDL和一些VLDL）都可能导致动脉粥样硬化。
    • 文献引用：“当调整ApoB后，LDL大小与心血管风险的关联通常失去统计学显著性。”LDL大小与风险相关，但这种关联在考虑了ApoB（脂蛋白数量，关键指标）后就消失了。
    • 文献引用：“患有家族性高胆固醇血症（FH）的患者主要表现为大LDL，但他们患动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD）的风险很高，这表明大而漂浮的LDL并非良性。”
    • 文献引用（总结当前理解）：“所有直径小于70纳米的ApoB脂蛋白都能自由穿过内皮（动脉壁表层），并在动脉壁中滞留。”
    • 70纳米是什么概念？LDL脂蛋白直径约18-25纳米。IDL更大，VLDL从约30到80纳米甚至更大。70纳米的截断值意味着所有大小的LDL、所有IDL和许多VLDL（除了非常大的）都能进入动脉壁，参与动脉粥样硬化斑块形成，导致心脏病。
    • 不仅如此，所有这些不同大小的颗粒，似乎在“每颗粒致动脉粥样硬化性”方面大致相同，无论其大小差异多大。
  • 评论医生总结：这位患者的小LDL颗粒减少是好事，但即使减少后，其小LDL水平仍然极高（超过推荐范围的两倍多）。这位患者需要大量关注，应调查是否存在遗传性疾病，希望他正在看优秀的心脏病专家或临床脂质学家。
• Dr. Ekberg：“他汀类药物做什么？它增加受体数量以重新吸收LDL颗粒。”
• 评论医生：绝对正确，这指的是LDL受体，主要在肝细胞表面。
• Dr. Ekberg：“如果我们服用他汀，我们会看到这些LDL颗粒数量下降，我们会看到这些蓬松的LDL颗粒急剧减少。但我们也说过，如果你还记得，这些小的颗粒，它们不被这些受体识别，所以他汀类药物会降低总胆固醇，但它只会减少我们想要的胆固醇，它不会减少我们试图摆脱的胆固醇，即有害的胆固醇，没有变化。”
• 评论医生：这里有些混淆。
  • 他汀类药物确实优先减少较大的LDL，但正如我们所见，这也是有益的，因为那些颗粒同样会导致动脉粥样硬化。
  • 事实上，他汀类药物是证明大LDL并非无害的一条证据。因为我们已经知道它们能降低心脏病事件风险，而它们主要降低的是较大的LDL（如Dr. Ekberg正确指出的），这表明那些脂蛋白并非无害。这与其他证据（调整模型、遗传学等）完全一致，即所有这些脂蛋白（小和大LDL，甚至同属ApoB家族但远大于任何LDL的颗粒）都具有致动脉粥样硬化性。
  • 评论医生认为可以清楚地看到Dr. Ekberg是如何产生混淆的：他认为他汀主要降低大LDL，所以没用，因为我们想降低的是小LDL。如果缺乏对数十年试验和遗传学研究的了解，不清楚他汀的实际效果，这种思路是可以理解的。
  • Dr. Ekberg在视频开头似乎认为我们对他汀的了解仅限于它们降低血清胆固醇，其他任何对心血管疾病或结局的影响都只是猜测。
  • 实际上，我们已经知道它们能降低风险，而所有关于颗粒大小的证据都与这些试验结果完美匹配，表明所有这些LDL大小都具有致动脉粥样硬化性。
• 评论医生强调：重要的不是谁更聪明或表达更好，而是对现有证据的普遍熟悉，以便做出明智的决定。如果他处在Dr. Ekberg的位置，不了解这些研究，他很可能也会有类似的观点。

再次强调关注已被证明能降低风险的措施 (33:37 - 34:17)

• 评论医生：归根结底，重要的是哪些措施已被证明能在人类中降低风险？
  • 将ApoB保持在健康范围内（如果有好的基因，最好；如果没有，通过生活方式，他们有专门视频介绍降低ApoB的饮食技巧；对于需要的人，使用他汀等药物）。
  • 当然还有其他风险因素：健康的体重、血压、血糖等。
  • 这些是根本。其余的（蓬松颗粒、oxLDL等）可以讨论，但风险的降低不会来自这些，有时反而会分散注意力。

Dr. Ekberg视频片段十七：他汀类药物的副作用 (34:17 - 35:03)

• Dr. Ekberg开始讨论他汀类药物的副作用，这是一个重要的话题，需要向人们提供可靠信息。
• Dr. Ekberg：“他汀类药物会导致肌肉疲劳、肌肉病变和无力。”
• 评论医生：在报告副作用的人中，肌肉疼痛（myalgia）是迄今为止最常见的。他等待Dr. Ekberg解释具体情况以及如何应对。
• Dr. Ekberg：“现在心脏必须更努力地工作，我们经常会得到心脏病变，如心脏肥大（cardiomegaly）等。”
• 评论医生：Dr. Ekberg没有解释肌肉疼痛和肌病，就直接跳到了心脏肥大。
  • 关于他汀与心脏肥大的实际证据：一些非随机研究未发现他汀使用者与非使用者在心脏肥大方面有显著差异，其中一项甚至发现未接受他汀治疗的患者更容易出现心室功能障碍、心脏肥大和心力衰竭症状（但这些研究设计并非最佳）。
  • 随机研究（更具结论性）：一项针对慢性心力衰竭患者（常伴有心腔扩大、心壁变薄变弱）的荟萃分析发现，他汀治疗实际上对抗了这种趋势，帮助缩小了心腔直径，这对该人群有益。总体而言，不仅心室重构（形状改善）得到改善，心脏功能和症状也得到改善。这与Dr. Ekberg提出的他汀可能导致心脏肥大的问题恰恰相反。
  • 更重要的是实际结局：对于有风险、有适应症的人，他汀能降低心脏病发作和心血管死亡率，对心脏来说是净收益。

Dr. Ekberg视频片段十八：他汀对肝脏和大脑的模糊评论 (35:03 - 35:43)

• Dr. Ekberg：“另一个非常努力工作的器官是肝脏。所以首先我们干扰了胆固醇的产生，所以它必须更努力地制造和重新吸收胆固醇，然后我们阻断了它的能量产生。还有一个地方比任何其他地方消耗更多能量，那就是你的大脑。它占你体重的2%，却消耗你身体所有能量的20%，所以让我们吃些他汀，这样我们也阻断了它的能量产生。”
• 评论医生：这些只是模糊的评论，没有给人们需要的信息。他汀会导致大脑问题吗？是或否？对心脏的影响是正面还是负面？这些才是人们需要知道的。我们有数十年的证据，数百项分析研究安全性数据、副作用。应该分享这些，而不是推测可能有问题然后转移话题。

评论医生详细梳理他汀类药物的常见副作用 (35:43 - 41:49)

1. 肌肉症状：

   * 大多数服用他汀的人没有肌肉问题，但有些人确实有。发生率从随机对照试验的1%到观察性数据的20%多不等。

   * 安慰剂/反安慰剂效应：将报告他汀不耐受（如肌肉疼痛）的人随机分为两组，一半服用他汀，一半服用安慰剂（均不知情），结果两组都报告了症状，强度无显著差异。这表明存在强烈的预期成分（反安慰剂效应 nocebo effect）。

   * 大型分析表明，超过90%的他汀肌肉症状报告并非由他汀本身引起。

   * 应对方案：

   * 重新挑战 (Re-challenge)：很大一部分停止服用他汀的人能够稍后重新服用并耐受（50-90%）。了解反安慰剂效应有助于个体尝试。

   * 降低剂量。

   * 换用不同类型的他汀（约有6-7类）。

   * 完全放弃他汀，考虑其他药物：现在有依折麦布（ezetimibe）、PCSK9抑制剂、贝派地酸（bempedoic acid）等已被证明能降低胆固醇、ApoB和实际心血管事件的药物。

2. 心脏：已讨论过，总体是净收益。
3. 肝脏：

   * 他汀可能导致一些肝酶（转氨酶）轻度升高，发生在大约1-2%的患者中，通常不具有临床意义且是短暂的，一段时间后会恢复正常。

   * 与他汀相关的严重、具有临床意义的肝脏问题罕见。

4. 大脑：

   * 认知功能和痴呆：最大的随机试验显示，他汀似乎不影响认知功能，即使胆固醇被推得很低。非随机研究甚至发现他汀与痴呆和阿尔茨海默病风险降低相关（但对关联性持保留态度）。

   * 然而，有很多关于服用他汀后出现健忘、困惑等认知症状的坊间报告，也有一些小型研究支持。

   * 综合来看：大部分证据表明他汀不显著影响大多数人的认知功能。但可能在特定情况下有影响，例如可能降低高危人群的痴呆风险，也可能在易感人群中引起健忘和困惑（有重新挑战成功的案例）。

   * 应对方案：尝试低剂量、换用不同他汀（亲水性他汀如普伐他汀或瑞舒伐他汀问题可能较少），或完全停用并考虑替代药物。

   * 中风 (Stroke)：

   * 缺血性中风（更常见，约占90%）：他汀能降低总中风和缺血性中风风险。

   * 出血性中风：对他汀在普通人群中无显著影响。对于出血性中风高风险人群（如有出血性中风史），证据不一，可能增加风险，需仔细权衡利弊。

5. 2型糖尿病：

   * 在有2型糖尿病风险的人群中（肥胖、糖尿病前期、代谢综合征），他汀可能使进展为2型糖尿病的速度加快5-6周。在没有这些风险因素的人群中，他汀不显著影响糖尿病风险。

   * 重要：即使在那些进展为2型糖尿病风险较高的人群中，他汀仍然能减少心脏病发作和总死亡。大型分析结论：“他汀的心血管和死亡率益处超过了糖尿病风险，即使在进展为2型糖尿病风险较高的人群中也是如此。”

   * 这种向2型糖尿病的进展可以通过健康的生活方式（饮食、运动、维持健康体重等）来预防。

* 副作用总结：由于他汀的大多数潜在副作用不常见（肌肉酸痛除外，且停药后会消失），并且他汀能降低心脏病、心脏病发作、总中风和死亡率的风险，因此系统性综述通常得出结论：“对于有他汀适应症的患者，益处远大于风险。”

• 评论医生再次强调，他并非从药物中获利，乐于在证据不足时反对任何药物，也乐于告知人们何时生活方式就足够了。

Dr. Ekberg视频片段十九：糖与他汀的错误二分法 (41:49 - 42:47)

• Dr. Ekberg：“所以你可以服用他汀类药物，干扰所有这些，或者你干脆别吃糖，然后就健康了。”
• 评论医生回应：这是错误的二分法。就像说“你可以锻炼，或者你可以戒烟”，为什么不能两者都做？
  • 摄入精制碳水化合物（白糖）是心血管疾病的风险因素，有大量证据支持。因此，建议西方人群适量摄入精制碳水化合物是一个很好的信息。
  • 但不应因此牺牲对其他风险因素的关注。心脏病是多因素的。饮食、ApoB、血压、烟草等都很重要，并非只有一件事。
  • 营养学的关键：不仅要告诉人们停止吃某种食物，还要解释应该用什么来替代。研究表明，减少精制碳水化合物是否有效取决于替代品。用反式脂肪替代可能更糟，用饱和脂肪替代风险未改善，用不饱和脂肪、全谷物碳水化合物或蛋白质替代则风险降低。
  • 这才是赋能的信息，而不是简单地说“别吃糖，其他都不用管了”，那样可能会误导人们。

视频总结与对Dr. Ekberg的整体评价 (42:47 - 结尾)

• Dr. Ekberg视频结束。评论医生指出，Dr. Ekberg在开头提出的关于全因死亡率、寿命等论点，后续并未回到并进行解释。他猜测视频可能是由一些零散素材拼接而成。
• 对Dr. Ekberg的评价：表达清晰，语速缓慢，看起来人很好。但在科学认知上存在很多混淆，对该领域的基本概念普遍不熟悉。
• 本视频的目的：不是针对某个人或某个频道，而是探讨作为信息消费者，如何应对互联网上的混淆信息。
  • 我们必须审视信息，要求为声明提供证据，对所有事情进行事实核查（包括评论医生自己的视频，所有文献都在描述框中链接）。
  • 通过其他来源进行交叉验证，慢慢来。
  • 小心不要根据自己的偏好来形成观点，科学不关心我们的偏好。
• 对Dr. Ekberg频道关注者的建议：如果Dr. Ekberg帮助你减肥或感觉更好，那很好，没人否认这一点。但如果关注他的内容，更应该希望其内容受到审视。科学通过批判思想来进步，这不是对个人的攻击。如果观点与证据相符，它就能站住脚；如果不符，就应该摒弃。当然，一切都应专业进行，一旦出现侮辱和争吵，就变成了情绪化的争论。
• 后续行动：他们会联系Dr. Ekberg，分享所有科学文献，不求任何回报或推广，乐于私下交流，提供任何他需要的资源。也许他会采纳这些信息并自行修正内容，那将是理想的结果。

  

时长: 1:21:43

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D:2025.06.18

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