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低碳水 Andrew Koutnik

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对话的核心围绕代谢健康、胰岛素抵抗、糖尿病（特别是2型和1型）以及如何通过生活方式（尤其是饮食和运动）来改善和管理这些状况。内容由一位有1型糖尿病经验的专家（我们称他为安德鲁，根据对话中的称呼）和一位提问者（杰西）展开。

一、代谢功能障碍的累积性和不可逆性

  • 长期累积的损害：安德鲁开篇就指出，代谢功能障碍是一个多年累积的过程。当一个人最终被诊断为像2型糖尿病这样的疾病时（这被比作房间里的大象，是代谢健康恶化的一个重要标志），其身体已经经历了长时间的损害。
  • “缓解”不等于“治愈”：即使通过减肥、改变饮食或药物治疗达到了所谓的“缓解”状态，很多人的代谢健康水平也无法恢复到那些从未经历过这种损害的人的水平。
  • 立即行动的重要性：因此，最重要的教训是应该立即采取行动改善整体健康。“行动之日应是昨日”，但任何一天开始改善代谢健康都是“赚到的一天”，因为越早行动意义越大。
  • 代谢记忆（Metabolic Memory）：安德鲁多次提到“代谢记忆”的概念。就像吸烟对肺部的损害或日晒对皮肤的损害一样，代谢系统累积的损伤并不会被身体“忘记”。即使后续努力纠正，早期的损害仍可能留下长期影响。他引用了1型糖尿病的大型临床试验（DCCT/EDIC试验）作为证据：早期接受强化血糖控制的患者，其并发症风险远低于早期控制不佳、后期才加强控制的患者，尽管后者后期的血糖控制水平可能与前者相似。这表明，早期累积的代谢损伤具有一定的不可逆性。

二、低碳水化合物饮食和生酮饮食的角色

  • 低碳水作为治疗工具：文献明确指出，低碳水化合物饮食（通常定义为每天摄入少于130克碳水）是一个强大的治疗工具，可用于糖尿病前期、肥胖等多种情况。
  • 生酮饮食的可靠性：安德鲁根据过去15年的文献观察认为，当人们真正看到可靠的治疗效果时，通常是因为他们采用了更严格的生酮饮食（碳水化合物摄入量极低，通常&lt;50克/天，甚至&lt;10%总热量，以产生酮体为标志）。生酮饮食在诱导人们期望从低碳水饮食中获得的益处方面更为可靠。
    • 关键区别在于胰岛素：低碳水饮食不一定能可靠地显著降低胰岛素水平到足以诱导生酮状态，而生酮饮食通过极低碳水摄入，确实能显著降低胰岛素，从而促使身体从依赖葡萄糖供能转向依赖脂肪氧化供能，并产生酮体。酮体本身也具有多种治疗潜力（如对神经系统疾病、心力衰竭等）。
  • “治疗性碳水化合物限制”（TCR）：为了避免“低碳水”一词的混淆（因为不同人对其定义理解不同），专家们提出了“治疗性碳水化合物限制”的术语，并围绕碳水化合物摄入量制定了共识指南。

三、导致代谢健康下降的关键因素

当被问及代谢健康开始下降时通常涉及哪些最大因素，安德鲁指出这因人而异，通常始于症状（感觉不同或生活表现不同）。他结合自身1型糖尿病的经验，强调了以下几点：

  1. 饮食（Diet）：这是影响个体内部代谢状态的最主要因素之一。

    * 血糖控制（Glycemic Control）：血糖波动是核心指标，直接受饮食影响。

    * 胰岛素（Insulin）：胰岛素水平及其敏感性也是关键。

    * 这两个指标对整体健康、寿命及并发症（如心血管疾病）风险有深远影响。

  2. 体重（Body Weight）：

    * 超重或肥胖对代谢健康有直接的负面影响。GLP-1受体激动剂类药物（如司美格鲁肽）之所以如此成功，核心在于它们能有效促进热量摄入减少，从而帮助减轻体重。

    * “管住嘴”比“迈开腿”更基础：“你无法通过运动来抵消不良饮食的影响”这句话有其道理，因为许多研究表明，单纯增加运动量的人往往会通过摄入更多卡路里来补偿。

  3. 胰岛素抵抗（Insulin Resistance）：

    * 长期慢性高胰岛素水平可能是胰岛素抵抗的标志。

    * 可以通过检测空腹胰岛素水平或HOMA-IR指数（胰岛素抵抗评估模型）来间接评估。

  4. 血糖控制恶化（Deterioration in Glycemic Control）：

    * 在非1型糖尿病人群中，即使是轻微的血糖升高也可能是潜在代谢功能障碍（如胰岛素抵抗）的早期迹象。糖尿病不是一夜之间发生的，而是逐步进展的。

    * 通常胰岛素抵抗先于血糖异常出现，但由于胰岛素水平不易居家监测，所以血糖监测工具（如指尖血糖仪、动态血糖监测CGM）更为普及。

  5. 运动（Exercise）：规律运动对健康至关重要，即使体重保持不变，运动本身也能带来巨大益处。
  6. 睡眠（Sleep）：大多数人睡眠不足或质量不高，且往往没有意识到。睡眠剥夺会累积导致健康状况不佳。
  7. 其他因素：社会健康、压力管理等也扮演着重要角色。

健康的关键支柱总结为：营养、运动、睡眠。

四、体重增加与胰岛素抵抗的“鸡与蛋”问题

  • 传统观点：过量摄入卡路里和体力活动减少导致体重增加，脂肪细胞增多增大，体内炎症水平升高等，共同导致细胞（尤其是肌肉细胞，因为肌肉是胰岛素帮助葡萄糖进入的主要场所）对胰岛素的反应迟钝，即胰岛素抵抗。
  • 争议与新观点：有研究挑战炎症是胰岛素抵抗的必然前提。也有观点认为，血糖异常本身可能导致食物摄入增加，进而体重增加，最终导致胰岛素抵抗。此外还有“卡路里平衡模型”与“碳水化合物-胰岛素模型”等不同理论。
  • 实践重于理论：安德鲁强调，对于个体而言，纠结于这些理论模型意义不大。重要的是找到一种能够带来积极改变并能长期坚持的生活方式。

五、监测工具的价值与局限性

  • CGM的价值：虽然动态血糖监测（CGM）在普通人群中的使用存在争议，但它能提供关于身体如何对食物做出反应的直接反馈，帮助人们了解自己的代谢状况。对于没有糖尿病的人来说，这就像从“盲人摸象”到拥有“导航地图”。
  • CGM的局限性：胰岛素的“掩盖效应”：安德鲁特别指出，单独依赖CGM监测血糖可能存在误导。因为在胰岛素抵抗的早期阶段，身体会代偿性地分泌更多胰岛素来维持血糖在正常范围。这时，血糖可能看起来正常，但高胰岛素水平这个潜在问题却被掩盖了。他以自身为例，当运动量减少时，虽然平均血糖保持不变，但胰岛素用量却悄然上升。
  • 胰岛素监测的缺失：目前缺乏家用24小时胰岛素监测设备，这是一个巨大的空白。如果能同时监测血糖和胰岛素，将为代谢健康管理提供更全面的图景。实验室的空腹胰岛素检测只是一次性的快照，不足以全面评估。

六、食物和运动是健康的基础，而非仅仅是“药物”

  • “食物是良药”，“运动是良药”这些说法很流行，安德鲁对此深表认同，但他更进一步指出，它们更是健康的基础支柱。
  • 医学主要是治疗症状和疾病，而营养、运动、睡眠等是维持健康生活的基本要素。缺乏这些要素会导致疾病。
  • 有时，食物和运动的效力甚至超过药物。例如，有研究显示运动在改善抑郁和焦虑方面比常用药物效果更好。

七、安德鲁的个人经验与生活方式

  • 1型糖尿病的深刻影响：他的1型糖尿病诊断深刻地影响了他的人生轨迹，促使他深入研究代谢健康，并最终将此作为事业。
  • 如果他没有1型糖尿病：
    • 运动、睡眠等生活习惯会保持不变。
    • 饮食方面可能会有所不同。由于1型糖尿病患者对外源胰岛素和碳水化合物的复杂管理需求（外源胰岛素起效速度远慢于碳水化合物吸收速度，导致血糖难以控制），他目前采用生酮饮食。如果没有这个限制，他可能会在确保健康的前提下，饮食中碳水化合物的自由度更高一些。
    • 但他仍然会坚持以天然食物为主，优先保证蛋白质摄入，并注意避免那些容易导致食欲失调的超加工食品（他曾有过青少年肥胖史，发现低碳水/生酮饮食能有效帮助他控制食欲）。
  • 他当前的日常饮食（非普适性建议）：
    • 早上：通常是咖啡加少量重奶油、甜菊糖和一点盐。
    • 通常直到感到饥饿或运动后才吃第一餐（倾向于空腹运动，因为进食后运动在1型糖尿病情况下更易导致血糖波动）。
    • 第一餐/运动后餐：高蛋白（至少50克优质蛋白），纤维（绿叶蔬菜），脂肪含量根据当天后续的精力需求和认知需求调整（需要高度专注时，会控制胰岛素负荷，即蛋白质和脂肪的量）。
    • 晚餐：一天中最大的一餐，通常随意进食（ad libitum），但确保足量蛋白质（至少50克）和纤维。
    • 低进食频率：他发现较低的进食频率（一天2-3餐）对他更有效，能减少对食物的过度思考，带来“从食物中解放”的感觉。
  • 对2型糖尿病患者的饮食建议（非胰岛素依赖者）：
    • 如果选择低碳水/生酮路径，与他自己的饮食原则相似：优先蛋白质，天然食物，避免超加工食品。
    • 利用自然不饿的时段（如早上）来减少热量摄入（间歇性断食/限时饮食的思路）。
    • 注意宏量营养素的个体化调整，以帮助控制总热量并消除坚持下去的障碍。

八、运动与肌肉量的重要性

  • 肌肉量与慢性病风险：更高的肌肉量与更低的慢性病风险相关。
  • 运动是维持肌肉的关键：运动（尤其是抗阻训练）是维持肌肉量的最重要因素，其作用远大于蛋白质补充。
  • 肌肉功能的重要性：对于老年人，肌肉功能（而非单纯的肌肉量）对维持活动能力和延长健康寿命更为关键。
  • 运动提高胰岛素敏感性：运动能显著提高胰岛素敏感性，这种益处可持续长达两天。
  • 普适性建议：几乎人人都应该运动，除非有绝对禁忌。即使是心力衰竭患者，在临床指导下的高强度间歇训练也被证明有益。

九、关于饮食的一些具体观点

  • “西方饮食”的问题：西方饮食的特点是高脂肪和高碳水化合物的混合（整体碳水比例中等，并非极高碳水），这种组合配合超加工食品的特性（高脂、高碳、低蛋白、多盐、多糖），很容易导致过量食用和肥胖。
  • 身体对极端供能模式的适应：身体似乎更能适应单一主要供能来源的饮食模式，例如极低脂肪高碳水化合物（如某些素食）或极低碳水化合物高脂肪（如生酮饮食），而不是多种宏量营养素大量混合的模式，尤其对于久坐且过量饮食的人群。
  • 饮食细节的重要性：
    • 脂肪类型：重要，应避免反式脂肪。关于种子油的争议，他表示未深入研究，但认为脂肪类型确实有影响。
    • 碳水化合物类型：升糖指数、纤维含量都很重要。纤维能在肠道产生丁酸盐，具有抗炎作用（类似酮体β-羟基丁酸）。
    • 蛋白质类型：是否为完整蛋白质、亮氨酸含量等，对支持肌肉生长和恢复有影响。
  • 补充剂：安德鲁表示不太相信很多膳食补充剂的宏大宣传，认为应首先关注饮食、运动、睡眠这些基础支柱。

总结 这段对话深入探讨了代谢健康的复杂性，强调了预防和早期干预的极端重要性。安德鲁通过分享自己的专业知识和1型糖尿病的亲身经历，提供了许多实用的见解，特别是关于低碳水/生酮饮食在特定情况下的应用、持续监测的价值与局限，以及生活方式（营养、运动、睡眠）作为健康的基石作用。他鼓励听众积极主动地管理自己的健康，不要等待，因为“行动之日应是昨日”，但“亡羊补牢，犹未为晚”。

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Edit:2025.06.11<markdown>

好的，我们来详细复述一下这段对话的全部内容。

对话的核心人物是安德鲁·库特尼克博士（Dr. Andrew Kutnik），他与一位男性提问者（声音听起来像是Nick Rideout）讨论了一项关于生酮饮食在1型糖尿病患者中长期应用的案例报告，以及更广泛的关于血糖控制、心血管疾病风险、生酮饮食的争议和未来研究方向等话题。

一、研究背景与动机：生酮饮食在1型糖尿病中的长期心血管效应

  • 研究的独特性：这是一项长达10年的案例报告，研究了生酮饮食对一位患有1型糖尿病（Type 1 Diabetes, T1D）的患者心血管健康的影响。这在生酮饮食研究领域是罕见的，因为大多数相关研究的持续时间只有几周或几个月。
  • 研究对象的高风险性：1型糖尿病患者的心血管疾病风险是普通人群的10倍。这主要源于：
    • 高且不稳定的血糖水平：由于自身免疫攻击导致胰岛β细胞（产生胰岛素的细胞）丧失，患者难以有效控制血糖。
    • 胰岛素抵抗：尽管是由于胰岛素缺乏引起的疾病，但因外源性胰岛素的给药途径（皮下注射，而非生理性的门静脉入肝），T1D患者通常也存在胰岛素抵抗。
  • 研究的关注点：该研究旨在评估生酮饮食在这种高风险疾病背景下，对心血管健康各项指标的长期影响，特别是考虑到生酮饮食通常高脂肪（包括饱和脂肪），可能导致LDL（低密度脂蛋白）升高，而LDL升高与动脉粥样硬化进展相关。
  • 研究方法：
    • 这是一份经过验证的医疗报告，包含了患者10年间的血糖控制数据、胰岛素用量、DEXA扫描（身体成分）、以及在实验室环境下使用精密心血管技术进行的早期动脉粥样硬化进展评估（包括血管血液动力学、血管形态和反应性等）和冠状动脉钙化积分。
    • 患者在采用生酮饮食前，遵循的是美国糖尿病协会推荐的健康全食物饮食。
  • 研究的必要性：此前缺乏关于生酮饮食长期（超过1-2年）心血管效应的纵向数据。这项研究提供了一个独特的机会，来观察在LDL可能升高的情况下，生酮饮食对整体心血管生物标志物（包括体重、活动量、血糖控制等）的综合影响。

二、血糖控制是心血管疾病风险的核心驱动因素

  • DCCT/EDIC试验的启示：一项由美国国立卫生研究院资助的大型临床试验（耗资超4亿美元，追踪超千名T1D患者30年）证明了血糖控制在T1D心血管疾病中的因果作用。该试验中，接受更积极胰岛素治疗以更好控制血糖的组（尽管体重有所增加），其心血管获益的99%几乎完全可以由血糖控制的改善来解释。
  • T1D与T2D并发症的相似性：两种类型的糖尿病都存在血糖异常（高且不稳定的血糖）和平均胰岛素抵抗，其心血管并发症（微血管和大血管病变）非常相似，风险均显著升高（T2D为6-14倍）。这进一步凸显了血糖和胰岛素这两个可通过饮食调控的关键变量。
  • 血糖是首要风险因素：大量研究（包括2016年发表于《Diabetes Care》的一篇关于T1D心血管风险因素的论文）表明，HbA1c（糖化血红蛋白，反映近2-3个月平均血糖水平）是T1D患者心血管疾病的头号风险因素。其他因素如年龄、血压、甘油三酯也重要，但LDL的排名相对靠后（该研究中排名第10）。
  • 生酮饮食对血糖控制的潜力：生酮饮食通过显著减少碳水化合物摄入，能有效降低血糖峰值和后续的胰岛素需求，从而可能改善HbA1c。Belinda Lennerz博士（波士顿儿童医院/哈佛医学院）的观察性研究显示，遵循极低碳水化合物饮食（通常蛋白质含量略高）的T1D儿童和成人，平均HbA1c可达到5.67%，这远低于T1D患者普遍高于8%的平均水平。

三、案例报告的主要发现：生酮饮食下的心血管健康状况

  • 研究对象：一位长期（10年）坚持生酮饮食的T1D患者。该患者在饮食期间，通过医疗记录、CGM（动态血糖监测）和血液检测证实了生酮状态（酮体升高）和卡路里控制、体重稳定（通过DEXA扫描）。
  • 核心结果：
    • 血糖控制达标：患者10年间的平均HbA1c为5.5%，达到了T1D患者中仅1%能实现的正常血糖水平。
    • LDL升高，但心血管生理指标优异：尽管患者的LDL（包括ApoB）水平高于推荐值，但其：
      • 早期动脉粥样硬化指标良好：通过先进的心血管评估技术（测量血管壁硬化程度、血液动力学、血管反应性等），发现其血管生理状况不仅优于同龄同性别的T1D患者，在许多情况下甚至优于没有糖尿病的健康对照人群。
      • 冠状动脉钙化积分为零。
  • 解读与意义：
    • 这项研究挑战了单纯以LDL水平来评估生酮饮食心血管风险的观点。它表明，在血糖得到极好控制的前提下，即使LDL升高，也可能不伴随动脉粥样硬化的进展，甚至可能拥有非常健康的心血管生理状态。
    • 强调了整体评估的重要性，不能仅关注单一生物标志物（如LDL），而应综合考虑血糖控制、炎症、血管功能等多种因素。
    • 斑块形成的机制：血管壁的损伤（如高压、炎症、氧化应激导致血管硬化、失去弹性、一氧化氮产生不足）是斑块形成的始动因素。斑块本身是身体对血管壁损伤的一种保护性修复反应。如果能维持血管壁的健康功能，即使存在某些“风险因素”，也可能不会导致斑 fantástico的形成。

四、生酮饮食对NLRP3炎症小体和氧化应激的影响

  • 提问者：生酮饮食是否通过抑制NLRP3炎症小体（已知与糖尿病心血管并发症相关）或酮体（如β-羟丁酸）的直接血管保护作用来发挥益处？
  • 库特尼克博士：
    • 炎症与氧化应激在糖尿病中的核心作用：T1D和T2D都与高水平的炎症和氧化应激密切相关。
    • 高血糖的直接致病机制：高且不稳定的血糖水平会直接激活驱动氧化应激和炎症的分子通路，从而损伤组织。这已在大型随机对照试验中得到证实。
    • 血糖对大脑功能的影响：T1D儿童在诊断后的头四年内即可观察到早期神经解剖结构改变，其平均智商水平也较低。即使是微小的血糖改善（如通过自动化胰岛素输送系统使HbA1c降低0.4%），也能带来神经解剖结构的改善。
    • 结论：血糖对心血管疾病进展的直接影响几乎是不可否认的，它是T1D中的首要风险因素。因此，生酮饮食通过显著改善血糖控制，可能从根本上减轻了由高血糖驱动的炎症和氧化应激，从而带来了心血管益处。

五、饱和脂肪、LDL与血糖控制的相互作用

  • 提问者：饱和脂肪本身是否不是问题，但在高血糖环境下，饱和脂肪导致的LDL升高是否会变得更有害？
  • 库特尼克博士：
    • 饱和脂肪确实会升高LDL：这是一个公认的事实，机制可能与饱和脂肪影响LDL受体功能有关。
    • 对医生的建议：如果T1D患者通过生酮饮食使HbA1c恢复正常，但LDL升高，医生不应因此而劝其放弃生酮饮食。因为HbA1c是更重要的风险因素。应优先解决主要矛盾。
    • 风险分层管理：如同修理汽车，应先修理引擎（主要问题），再考虑轮毂和音响（次要问题）。在糖尿病管理中，血糖控制是“引擎”。
    • 甘油三酯的重要性被低估：在T1D中，甘油三酯是比LDL更强的心血管风险预测因子。其重要性被低估可能是因为降低甘油三酯的干预（如某些药物）并未像直接降低LDL那样在大型试验中明确显示能降低心血管事件风险。
    • LDL为中心的观点：对LDL的高度关注源于一些大型随机对照试验显示直接降低LDL能减少心血管事件，以及大量体内研究证实LDL与斑块形成有关。
    • 个体化决策与风险平衡：任何疾病管理和生活选择都是一个权衡利弊的过程，目标是使益处远大于风险。没有绝对完美的干预措施。

六、医疗实践中的信息差与患者赋能

  • PCP（初级保健医生）的局限性：许多PCP可能对最新的营养学进展或特定疾病（如T1D）的细致管理缺乏深入了解，可能给出不全面甚至有害的建议。
  • 患者的主观感受很重要：患者自身的感觉是评估治疗效果的重要参考。T1D患者在血糖失控时，不仅身体不适，心理健康（如焦虑、抑郁、精神分裂症、双相情感障碍的风险显著增高）和认知功能也会受损。血糖水平（过高或过低）会直接影响运动表现和认知功能。
  • T1D患者驱动的饮食模式变革：尽管缺乏大型临床试验支持和医疗机构的明确指南，许多T1D患者已自发采用低碳水/生酮饮食来改善血糖控制，并取得了显著效果。
  • 制定T1D低碳水饮食指南的努力：由于现有医疗指南的滞后，库特尼克博士及其合作者（包括国际专家、医生、患者）通过“个体化治疗营养研究所”（Institute of Personalized Therapeutic Nutrition）制定了在T1D中安全实施治疗性碳水化合物限制的国际指南，以填补这一空白，为临床医生和患者提供指导。
  • 医疗专业人员的困境与支持：许多医疗专业人员（包括营养师）感到在推荐低碳水等治疗性饮食策略时缺乏准备或医疗团队的支持。他们渴望帮助患者，但可能缺乏最新的知识和资源。
  • 赋能患者与医疗专业人员：目标是为患者提供做出明智选择所需的信息和工具，同时也为医疗专业人员提供指导，帮助他们更好地服务患者。

七、Thrive Market的推广

视频中间穿插了一段对Thrive Market的推广。这是一个在线食品和杂货零售商，提供各种健康食品选择，包括高蛋白零食和食材。推广强调其成分透明、无垃圾添加剂、送货上门等优点，并提供了一个首次订单30%折扣及60美元赠品的链接。

八、库特尼克博士的联系方式

  • 网站：AndrewKutnik.com (提供免费资源)
  • X/Twitter: @AKutnik
  • Instagram/TikTok: @AndrewKutnikPhD
  • Substack: 提供健康相关信息和指导。

总结： 这项长达10年的T1D患者生酮饮食案例报告表明，在血糖得到严格控制的前提下，即使LDL水平因高饱和脂肪摄入而升高，也可能不伴随动脉粥样硬化的进展，甚至心血管生理指标可能优于健康人群。这挑战了单纯以LDL为核心评估心血管风险的传统观念，强调了血糖控制在糖尿病心血管并发症中的核心地位，以及整体评估和个体化治疗的重要性。对话还探讨了当前医疗实践中在T1D营养管理方面存在的不足，以及通过患者驱动和专家协作来推动指南制定和知识普及的努力。

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Edit:2025.06.11

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