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脂毒性 Nadir Ali

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一、 介绍

  • 播客主题：关注动物性生活方式和改善代谢健康。
  • 主持人：Jenny Midditch。
  • 本期嘉宾：Dr. Nadir Ali，来自德克萨斯州休斯顿地区的介入心脏病专家，执业超过30年，是动物性饮食在治疗代谢疾病、糖尿病、心脏病和改善胆固醇方面的坚定支持者。
  • 嘉宾背景：Dr. Ali有YouTube频道，常作为低碳水饮食会议的嘉宾。主持人Jenny在2月份的合作科学会议上与他相识。
  • 本期核心议题：探讨高脂肉食饮食并非适合所有人，特别是存在脂毒性风险的人群，以及如何通过改善代谢健康来重新安全地摄入更多脂肪。


    二、 Dr. Nadir Ali的医学背景与执业经历

  • 从医动机与历程：
    • Dr. Ali即将年满65岁。母亲是医生，他从小就梦想成为一名手持听诊器的医生，这最终引导他成为一名心脏病专家。
    • 教育背景：在印度完成医学院学习，之后在美国完成了住院医师、首席住院医师、专科培训、研究员培训和介入心脏病学培训。
    • 执业经验：自1994年开始执业，已有31年。如果算上心脏病专科培训，则在心脏病学领域已有约35年的经验。
  • 当前执业地点：德克萨斯州休斯顿的NASA（美国国家航空航天局）区域，一个富裕且充满智力挑战的地区，因为NASA的工程师们都是批判性思考者，这促使医生也不断思考。


    三、 营养在Dr. Ali治疗方案中的核心地位

  • 生活方式医学的早期实践者：Dr. Ali自2012年起就开始实践低碳水营养和生活方式医学，已有13年经验。
  • 代谢健康是核心：在他与患者的每一次互动中，代谢健康都是最关键的方面，不仅仅通过血液检查的代谢参数，还包括血压、生活方式等其他问题。
  • 患者的主动寻求：过去12年里，人们因为他对生活方式改善健康的关注而主动寻求他的帮助。他的诊所业务已逐渐演变为几乎所有患者不仅仅是为了心脏病问题而来，更是为了通过生活方式改善整体健康。

四、 脂毒性（Lipotoxicity）的提出与定义

  • 问题的缘起：Jenny在一次会议上分享了她丈夫的案例——一个“N=1”的实验。她丈夫仅靠肉食并未看到改善，必须结合极端的水乏食和运动才能减重， 一些顽固的指标（如HDL、甘油三酯、hsCRP、铁蛋白等炎症指标）仍未改善。会后她与Dr. Ali简短交流了脂毒性的概念。
  • 什么是脂毒性？
    • 个人脂肪阈值（Personal Fat Threshold）：定义脂毒性的最佳方式是，当一个人超过了其个人脂肪阈值。
    • 身体处理脂肪的特定方式：

      1. 摄入的脂肪（与蛋白质和碳水化合物不同）直接进入血液循环（蛋白质和碳水化合物先经过肝脏）。

      2. 脂肪被包裹在称为乳糜微粒（chylomicrons）的脂蛋白中，使其具有水溶性。

      3. 乳糜微粒在血液中寻找脂肪细胞，将脂肪“卸载”进去。这个过程非常高效，脂肪在约5分钟内被清除。

      4. 剩余的脂肪由肝脏和部分肌肉吸收。

    • 空腹甘油三酯水平：血液中的脂肪量以甘油三酯衡量。在空腹状态下，大多数人的甘油三酯应低于100 mg/dL。医学文献中的正常上限是150 mg/dL，但Dr. Ali认为这过高，100 mg/dL更适合代谢健康的患者。
    • 超过个人脂肪阈值的表现：
      • 脂肪细胞过度填充或发炎。
      • 或者个体基因决定其脂肪细胞无法随脂肪摄入增加而增大。
      • 结果：脂肪滞留在血液中，身体尽力将其塞入脂肪细胞，有时需要分泌大量胰岛素。
      • 当无法有效储存时，血液中甘油三酯水平升高。
    • 异位脂肪沉积（Ectopic Fat Deposition）：高甘油三酯意味着脂肪在寻找“停泊”之处，会试图沉积在肝脏、胰腺等本不应大量储存脂肪的部位，导致内脏肥胖。
  • 低碳水高脂肪饮食文献中的忽视：Dr. Ali指出，脂肪可能导致毒性的概念在低碳水高脂肪饮食文献中常被忽视。这些文献通常认为长期高脂肪饮食会抑制食欲，脂肪有助于产生饱腹感。
  • Dr. Ali的临床经验：他的经验不同，因为他接触大量病人。如果让这些病人继续高脂肪饮食，他们会变得更糟，胰岛素抵抗会加剧（正如Jenny丈夫的情况，体重不减，生物标志物不改善）。
  • 脂毒性的风险人群：那些已经超过其个人脂肪阈值的人，即尽管胰岛素水平很高，身体仍无法将脂肪有效储存于脂肪细胞的人。

五、 脂毒性的生物标志物

  • 高甘油三酯：是脂毒性的一个重要标志。
  • 高胰岛素水平：胰岛素不仅调节碳水化合物代谢，也调节脂质代谢，激活脂肪细胞表面的脂蛋白脂肪酶（lipoprotein lipase），将脂肪“推入”脂肪细胞。如果需要越来越高的胰岛素才能完成这个过程，就表明存在问题。
  • 低HDL（高密度脂蛋白）。
  • 低脂联素（Adiponectin）：脂联素是脂肪细胞分泌的一种激素。健康脂肪细胞分泌高水平脂联素；当脂肪细胞发炎或过度填充时，脂联素水平下降。
  • 脂肪肝：通过肝脏扫描可以发现。
  • Jenny丈夫的案例符合多项指标：甘油三酯升高、空腹胰岛素升高、内脏脂肪多、HDL低，这些都指向脂毒性。

六、 个人脂肪阈值的决定因素

  • 生物标志物是线索。
  • 其他评估方式：
    • 性别与激素：绝经前女性通常有更高的个人脂肪阈值，在绝经前很少患心脏病，部分原因是激素改善了脂肪细胞功能，使其能够储存更多脂肪而不让甘油三酯滞留血液。如果甘油三酯不滞留（即不异位沉积到胰腺等处），就能避免胰岛素抵抗和高血糖。
    • 种族差异：
      • 南亚人群（如印度人）：男性几乎普遍具有较低的个人脂肪阈值。印度糖尿病患者通常不重（BMI约24-25，很少超过28-30），但很容易出现胰岛素抵抗、高甘油三酯等脂毒性特征。
      • 高加索人群（白人）：相对幸运，可以变得更重，但甘油三酯溢出较少，因此胰岛素抵抗出现得更晚，因为他们的脂肪组织能更好地保护他们。
  • 综合判断：如果脂联素低、甘油三酯高、胰岛素高、HDL低、有脂肪肝，几乎可以肯定存在脂毒性，并已超过个人脂肪阈值。

七、 脂毒性的发展：开关还是谱系？

  • 谱系而非开关：由于每个人的个人脂肪阈值不同，脂毒性的发展更像是一个谱系。
  • Dr. Schulman的研究：详细描述了高甘油三酯和脂毒性如何导致胰岛素抵抗。
    • 脂肪进入细胞后未被利用，会变质（酸败）。
    • 变质脂肪会改变线粒体功能，影响胰岛素信号传导。
    • 阻止GLUT4转运蛋白（负责将糖运入细胞）正确定位，使细胞难以摄取糖分。
    • 最终导致线粒体功能障碍、胰岛素抵抗和高血糖。
  • 个体差异：有些人高甘油三酯后很快进展，有些人则不然。
    • 印度人群的胰腺更容易脂肪化并迅速受损，胰岛素分泌随时间推移而减少。
    • 高加索人群的胰腺即使脂肪化，胰岛素水平也能维持较高水平更长时间。
  • 胰岛素与肥胖的关系：没有高胰岛素，就不会肥胖。胰岛素是储存激素，将脂肪推入脂肪细胞，驱动mTOR合成蛋白质。
    • 胰腺早期受损的人会得糖尿病但不会肥胖。
    • 胰腺脂肪化但胰岛素长期高水平的人会肥胖，胰岛素抵抗持续更久才发展为明显糖尿病。

八、 脂毒性的治疗方案

  • 核心策略：高蛋白、低碳水、低脂肪饮食。这是一种极难执行的饮食，因为低碳水（尤其是肉食）通常意味着高脂肪。
  • 结合断食与运动：Dr. Ali认为需要借鉴Jason Fung、Megan Ramos等人的方法，结合以下措施来纠正胰岛素抵抗、清空脂肪细胞：
    • 长期水乏食。
    • 特定类型的运动：Zone 2（二区）运动，这是燃脂区。高强度运动（更高心率区）会转向燃烧碳水化合物。
  • 机制：通过二区运动和乏食，身体开始清空脂肪细胞，利用血液中的甘油三酯。脂肪细胞清空后，胰岛素抵抗得到改善，胰岛素水平下降。三四个月后，当逐渐增加脂肪摄入时，空的、对胰岛素敏感的脂肪细胞能够有效地储存脂肪。
  • 热量赤字的重要性：高蛋白、低碳水、低脂肪饮食本身会导致热量赤字，因为无法仅靠蛋白质满足每日所有热量需求。
    • 例如，一个70公斤的人每天最多能吃约250克蛋白质（约1000大卡），加上50克碳水（200大卡），以及无法避免的少量脂肪（假设75克，约600大卡），总共约1800大卡。
    • 如果这个人每天进行约1小时运动或保持身体活跃，其每日热量消耗可能在2500-3000大卡，从而产生800-1200大卡的热量赤字，这部分能量来自燃烧体内脂肪。
  • 具体饮食建议：
    • 避免牛油果、咖啡中加重奶油、牛排上加黄油等额外脂肪。
    • 采用能去除肉类脂肪的烹饪方法，如用快煲锅（InstaPot）煮肉后撇去浮油，或用空气炸锅使脂肪滴出。
    • 可以适量使用蛋白粉（如乳清蛋白）来增加蛋白质摄入而不增加过多脂肪。
  • 监测与调整：
    • 密切关注指标的变化。情况紧急的患者可能每月监测一次，情况稳定的可能每三个月监测一次。
    • 对于病态肥胖且胰岛素和甘油三酯极高的患者，需要更长时间才能看到改善。
    • 当生物标志物改善（如甘油三酯下降、HDL上升、胰岛素下降）后，可以逐渐增加脂肪摄入，并持续监测代谢状况。
  • 策略的演变：Dr. Ali从2012年开始研究这个领域，直到2019年末或2020年才逐渐明晰脂毒性的问题和应对策略。

九、 乏食在治疗中的应用

  • Jenny丈夫的乏食经验：进行7-14天的水乏食。
  • Dr. Ali过去的乏食方案（与Megan Ramos合作时）：每周三次42小时乏食，其他日子进行18小时乏食。
  • 当前实践的调整：由于在自己的诊所中难以密切监测患者进行长时间水乏食，他目前更多采用每日一餐或两餐的方案，并通过严格限制脂肪和碳水化合物来实现热量限制，以蛋白质为主。这可能需要更长时间才能恢复代谢健康。
  • 长时间乏食的优势：文献表明，长时间乏食能更好地降低胰岛素水平，更有效地清空脂肪细胞。结合二区运动效果更佳。
  • Jenny丈夫的渐进式乏食：从2016年开始，从间歇乏食逐渐过渡到24小时、36小时、48小时乏食，而非一开始就进行10天乏食。
  • 结论：间歇乏食或较短的水乏食也能产生类似效果，只是时间更长。

十、 高脂肉食对脂毒性患者的风险

  • 核心观点：不应食用高脂肉食。
  • 原因：如果脂毒性患者食用高脂饮食，脂肪会滞留血液，导致异位脂肪沉积。异位脂肪不仅进入肝脏和胰腺，还会进入血管，导致斑块积聚，增加心脏事件风险。
  • 对低碳水饮食圈子的告诫：低碳水圈子中“低碳水高脂肪饮食适合所有人，无论其代谢状况如何”的普适性建议是错误的，正如过去“低脂肪高碳水饮食适合所有人”的建议一样。应保持科学和分析的态度，仔细审视数据，给出个体化的正确建议。

十二、 低脂肪、低碳水、适量蛋白饮食的具体宏量营养素

  • 蛋白质上限：大多数人每天每公斤体重无法耐受超过2.5克蛋白质。例如，70公斤的人约200克蛋白质（已很多，再多会不想吃）。有些人能达到3克。
  • 脂肪摄入：几乎不可能只吃蛋白质而不吃脂肪。如果患者不仅进行乏食，还保持身体活跃，每天约75克脂肪是合理的。如果可能，希望进一步减少，进入热量赤字，燃烧内源性脂肪。但如果通过运动和日常活动消耗3000大卡，那么75克脂肪是可以接受的。如果完全久坐，且要进行乏食，则应寻求专业指导进行长时间水乏食，以更快启动健康。
  • 碳水化合物摄入：
    • 取决于运动量。如果进行几小时高强度运动，消耗了大量糖原储备，可以补充100-150克碳水。
    • 如果久坐不动，主要通过减少热量摄入来减重，则应将碳水限制在每天50克左右。
  • Jenny认为这些限制并不算非常严格（可能因为她已长期处于这个领域）。

十三、 判断脂毒性改善，准备增加脂肪摄入的生物标志物

  • 甘油三酯/HDL比率：低于2，最好低于1.5。例如，甘油三酯100，HDL 75，比率为1.33 (原文1.5计算有误)。甘油三酯100，HDL 50，比率为2。
  • HOMA-IR（胰岛素抵抗指数）：胰岛素水平在5-10 mIU/L范围内。HOMA-IR在1左右或低于1，如果高于1，则应在1.2-1.3左右。如果更高，则仍需保持低脂，不能增加脂肪。
  • 脂联素水平：男性约15 ng/mL，女性约20 ng/mL为佳。
  • 其他肝酶和炎症标志物：
    • GGT（γ-谷氨酰转移酶）：代谢健康者GGT在15-20多，低至十几。代谢不健康、有脂肪肝者，GGT会升至30、40、50多。GGT对酒精非常敏感，需排除酒精影响。
    • ALT和AST（其他肝酶）会改善。
    • 炎症标志物下降：CRP（C反应蛋白）下降，血清铁蛋白下降。
  • 影像学检查：肝脏影像（如FibroScan）可显示改善情况。更高级的可用MRI。DEXA扫描可看内脏脂肪变化（Dr. Ali自己不常用）。

十四、 脂毒性完全治愈与长期饮食策略

  • 监测的重要性：即使脂毒性得到控制，生物标志物改善后开始增加脂肪摄入，也应定期（如每3-6个月）监测这些标志物，确保没有再次超过个人脂肪阈值。如果指标恶化，应再次减少脂肪摄入。
  • 脂毒性是否能完全可逆？
    • 这是一个极好的问题。Dr. Ali不点名地提到，一些人声称2型糖尿病是可逆的，某种程度上是对的，因为大多数2型糖尿病患者胰岛素水平很高。如果一个肥胖者胰岛素水平高，说明其胰腺仍能大量分泌胰岛素，这类人的脂毒性通过生活方式是可逆的。
    • 胰腺压力测试（Pancreatic Stress Test）：Dr. Ali采用一种改良的胰腺压力测试（借鉴了Dr. Joseph Kraft和Dr. Roger Unger的研究）。
      • 测试方法：空腹14小时后，测量胰岛素、葡萄糖、C肽和胰高血糖素。然后让患者吃一顿标准餐（包含碳水化合物），并记录食物种类和数量。餐后再进行测量。
      • 无法治愈的2型糖尿病患者特征：空腹胰岛素水平低，C肽水平临界低，胰高血糖素和血糖可能高。进餐后，血糖飙升，但胰岛素几乎不升高，C肽变化不大，胰高血糖素进一步升高。这类人胰腺已受损，无法产生足够胰岛素，难以通过生活方式完全治愈。
      • 有望治愈的患者特征：起始时胰岛素和血糖均高。进餐后，血糖升高，但胰岛素也大幅升高（如50-100 mIU/L之间），C肽升高，特别是如果胰高血糖素下降（因为胰岛素升高应抑制胰高血糖素）。这类人通过生活方式完全治愈脂毒性的可能性很大。
    • 结论：不负责任地宣称所有2型糖尿病都能通过生活方式逆转，而不了解其胰腺健康状况，是错误的。

十五、 胰岛素与胰高血糖素的相互作用

  • Dr. Roger Unger的理论：胰腺中产生胰高血糖素的α细胞和产生胰岛素的β细胞紧邻，这具有进化意义。
  • 旁分泌效应（Paracrine Effect）：激素（如胰岛素）不仅有远距离的内分泌效应（影响大脑、肌肉等），还有对邻近细胞的旁分泌效应。
  • 正常情况：胰岛素升高时，会向胰高血糖素细胞发出信号，使其“关闭”。
  • 胰高血糖素的作用：
    • 在乏食状态下（如Jenny丈夫水乏食时），胰高血糖素水平会飙升。
    • 指令肝脏释放储存的糖原（糖原分解 glycogenolysis）。
    • 利用脂肪细胞分解脂肪酸和甘油后产生的甘油，将其转化为葡萄糖（糖异生 gluconeogenesis）。
    • 利用肌肉分解（乏食会有一些，自体吞噬 autophagy 意味着优先分解衰老死亡肌肉）产生的某些氨基酸，将其转化为葡萄糖。
    • 在乏食和自体吞噬中维持健康，提供足够葡萄糖（大脑即使在长期乏食中也需要葡萄糖）。
  • 胰岛素抵抗状态下的异常：
    • 胰腺严重脂肪化，胰高血糖素细胞被脂肪包围。
    • 进餐后胰岛素飙升，但由于脂肪阻隔，其对胰高血糖素细胞的旁分泌抑制效应减弱。
    • 结果：胰岛素升高，但胰高血糖素细胞未接收到信号，胰高血糖素保持高水平或进一步升高。
    • 后果：即使吃了大量食物，肝脏仍在胰高血糖素的指令下向血液释放更多糖，肌肉也收到分解信号。这是一种分解代谢状态（catabolic state）。
  • 治疗意义：通过乏食、运动等方式减少内脏脂肪和胰腺脂肪，改善肝脏健康，至关重要。
  • 药物干预：Dr. Ali在实践中使用一些能抑制胰高血糖素水平的药物，如司美格鲁肽（semaglutide）、替尔泊肽（tirzepatide，抑制作用稍弱于司美格鲁肽），以及DDP4抑制剂（格列汀类药物），因为降低胰高血糖素对改善糖尿病至关重要。

十六、 总结与行动呼吁

  • 及时行动的重要性：如果存在脂毒性、2型糖尿病等问题，应立即开始行动，因为可能发展到无法完全恢复的地步（如A1C高达10、12、15，胰岛素分泌减少）。
  • Jenny丈夫的治疗方案确认：继续长时间水乏食，将高脂肉食调整为低脂、低碳水、适量蛋白，并进行二区运动。Dr. Ali认为这个方向正确，建议可能需要通过胰腺压力测试来检查其胰腺健康状况。

  • 十七、 Dr. Ali的个人饮食哲学与日常

  • 饮食主体：以动物性为主，根据情况有调整。
  • 间歇乏食：认为每周几天进行18小时乏食对几乎每个人都至关重要。
  • 碳水化合物的策略性摄入：
    • 周末进行高强度自行车运动（3小时以上，平均心率125-140 bpm，主要处于燃糖模式）后，会摄入碳水化合物（如糙米、蓝莓、草莓、Ezekiel面包，约100-150克），以补充肌肉和肝脏的糖原储备。
    • 其他不运动的日子，碳水化合物摄入很少。
  • 日常动物性食物：鸡蛋、肉类、奶酪、羊肉、牛肉、鸡肉、鱼。
  • 睡眠与压力管理：
    • 工作压力大（看诊大量病人、进行高风险手术）。
    • 尽量保证至少8小时睡眠（卧床、闭眼、无电子设备）。
    • 每天至少1小时体育活动，多数为二区运动，高强度运动每周不超过2-3天。
  • 典型工作日饮食：
    • 第一餐约下午1点（离开办公室去医院时），选择高蛋白、无碳水的动物性食物。
    • 第二餐约晚上7-8点到家后，几乎总是动物性食物。
  • 对肉食饮食的看法：不认为每个人都必须遵循肉食，应高度个性化。关键是吃天然完整食物，根据日常活动调整宏量营养素。
  • 额外补剂：
    • 乳清蛋白（每天两次，每次约20克）：增加蛋白质摄入而不增加过多脂肪。他不刻意追求高脂，但也不限制肉中自带的脂肪，只是不额外添加黄油或重奶油。
    • 肌酸（每天5克）：肌酸能进入肌肉和大脑（高剂量时），转化为磷酸肌酸，是ATP（能量货币）的快速来源。有数据表明肌酸能改善肌肉量，对抗随年龄增长出现的肌肉减少症。

十八、 肉食快速问答

  • 给肉食新手的首要建议：吃动物来源的蛋白质，按自己喜欢的方式烹饪好。推荐德州烧烤里的牛胸肉（不加酱）。鸡蛋也很棒（他个人每天吃6-8个，蛋黄是重要部分）。
  • 最喜欢的动物性食物：鸡蛋（用黄油低温炒制的嫩滑炒蛋）。
  • 荒岛三宝：羊肉、一个快煲锅（做美味羊肉）、自行车。
  • 肉食新手最常犯的错误：没有给身体足够的时间适应，过于焦虑。至少需要3-4周才能感觉舒适。
  • 肉食遇到减重平台期的建议：减少脂肪，增加运动。
  • 如果今天重新开始动物性饮食，会做何不同？：会更早了解脂毒性。他花了6年才弄明白，如果早知道，就能更好地为人们调整低碳水高脂肪饮食方案。
  • 给20岁自己的建议：希望从医之初就关注营养和生活方式，这样就能多拥有25年的相关经验。

十九、 Dr. Ali的社交媒体与联系方式

  • YouTube频道：Nadir Ali MD, Eat Mostly Fats。
  • 社交媒体：不常用，已不用 X。
  • 工作状态：仍在一线工作，忙于临床实践，通过直接接触患者而非社交媒体来产生影响。

    总结核心观点：Dr. Nadir Ali凭借其丰富的临床经验和对生活方式医学的早期实践，深入剖析了脂毒性的概念、成因、生物标志物和治疗策略。他强调，对于存在脂毒性风险（即超过个人脂肪阈值）的个体，盲目遵循高脂饮食（包括高脂肉食）是危险的，可能加剧胰岛素抵抗和异位脂肪沉积，甚至增加心血管事件风险。

他提出的治疗方案核心是“高蛋白、低碳水、低脂肪”，并结合长时间乏食（如水乏食）和二区运动，以清空脂肪细胞，改善胰岛素敏感性。在生物标志物改善后，可逐步谨慎增加脂肪摄入，并持续监测。

他认为饮食调整应高度个体化，强调了胰腺健康在判断2型糖尿病可逆性中的重要性，以及胰岛素与胰高血糖素相互作用在代谢调控中的关键角色。他的个人饮食以动物性为主，但会根据运动强度策略性地摄入碳水化合物，并注重间歇乏食和肌酸、乳清蛋白的补充。整个访谈充满了对个体化医疗、深入机制理解以及生活方式干预重要性的强调。

https://www.youtube.com/watch?v=fNZTV1j-V0M

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Edit:2025.06.07

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