结直肠癌
年轻人结直肠癌：发病率上升背后的原因是什么？
披头士乐队成名后出生的人患这种癌症的风险更高。其原因仍存在争议。
乔纳森·加里2026年4月16日
演员查德维克·博斯曼离世的消息令人无比震惊。这位在漫威电影宇宙中饰演“黑豹”的后起之秀，在2020年8月因结直肠癌离世，年仅43岁。就在最近，詹姆斯·范德比克也因同一种癌症离世，享年48岁，再次登上了新闻头条。
“轶事”的复数形式或许并非“数据”，但这两起名人案例恰好凸显了一个令人担忧的趋势：随着结直肠癌在老年人群中的发病率持续下降，50岁以下人群的发病趋势却呈相反方向发展，尤其是男性群体。事实上，若将1990年出生的普通成年人与1950年出生的普通成年人相比，前者患结肠癌的风险是后者的两倍00588-x&data=05%7C02%7Cangelina.lapalme%40mail.mcgill.ca%7Cf0d2be9c9c1d4a6959d908de9be1d8e3%7Ccd31967152e74a68afa9fcf8f89f09ea%7C0%7C0%7C639119591499147908%7CUnknown%7CTWFpbGZsb3d8eyJFbXB0eU1hcGkiOnRydWUsIlYiOiIwLjAuMDAwMCIsIlAiOiJXaW4zMiIsIkFOIjoiTWFpbCIsIldUIjoyfQ%3D%3D%7C0%7C%7C%7C&sdata=4fbpBFBjSWLsjUJG7tBDwgjhmyDkORK7dLxFT2MYOPs%3D&reserved=0 “doi.org/10.1016/s1470-2045(21)00588-x. Click or tap if you trust this link.”)。而患直肠癌的风险则是后者的四倍。稍后会探讨这些数据的意义。只需知道，虽看似触目惊心，却真实存在。 在解开这个谜团的过程中，能看到两种截然不同的思维模式。一方面，科学家和医生提出假设、进行验证，却得出了相互矛盾的结果。另一方面，心急的健康大师们却在售卖基于初步研究的不成熟建议。优秀的科学家明白研究过程缓慢且往往难以解读，而健康领域的网红们却急于定下这礼拜就要怪罪的“罪魁祸首”。 ## 出生队列效应 癌症并非单一疾病，而是一整类疾病。构成身体的细胞会按照一套严格协调的分子舞步进行分裂。当这场舞蹈中的关键角色发生突变且无法履行职责时，整个过程就会失控。就像比喻中的汽车，刹车失灵，油门却被踩到底。细胞增殖形成肿瘤，这些贪婪且形态异常的肿块压迫器官，让人生病。当肿瘤通过生长自身血管接入静脉和动脉构成的血管系统时，癌细胞会脱落并在身体的远端部位定植，形成转移灶。转移性癌症即IV期癌症是最后阶段，并不存在V期癌症。 癌症以其起源的器官命名，结直肠癌则与肠道的末端部分相关。当食物在胃里被充分搅碎后，会进入小肠——这是一条蜿蜒曲折、紧密盘绕在肚脐下方的管道。小肠吸收完这种糊状食物中的营养后，会将剩余部分送入大肠。大肠是一条宽阔的管道，先沿身体右侧向上延伸，再横向穿过腹部，沿左侧向下，接着弯折至骨盆中央，最终与直肠相连。从直肠再往下，肛门通向体外。（“大肠”这一术语通常不仅指结肠，还包括直肠、肛门以及一个名为盲肠的囊状结构。） 错误的突变需要数十年的时间累积，才能形成可被诊断的癌细胞团。这也是癌症通常与衰老相关的原因。（儿童癌症存在基因差异，因此发病速度要快得多。）在50岁以下人群中确诊的结直肠癌被称为早发性结直肠癌（EO-CRC）。近几十年来，在所谓的西方国家以及饮食西化的国家中，这类病例的数量一直在上升。 我看到有研究人员称早发性结直肠癌呈“流行”态势，但我认为从不同角度看待相关数据至关重要。制造恐慌很容易，同样，对此视而不见也并非难事。真相则介于两者之间。 以美国的数据来看，结直肠癌是第四大常见癌症，仅次于乳腺癌、前列腺癌和肺癌。这个数字听起来可能很高，但如果看一个普通风险的普通人，一生中被诊断出患该病的概率约为4%，也就是二十五分之一。相比之下，女性一生中被诊断出患乳腺癌的概率为13%，也就是八分之一。 在3.4亿人口的美国，每年新增结直肠癌病例略超10万例，直肠癌新增病例约5万例。在加拿大，结直肠癌同样是第四大常见癌症，在超过4150万的人口中，预计今年新增结直肠癌病例共计25300例。 在所有这些新增的结直肠癌病例中，每十例就有一例是在50岁以下人群中确诊的。反过来理解，这意味着绝大多数——90%——的结直肠癌首次出现在50岁以上人群中，因此对该年龄段人群进行筛查至关重要。 但令人担忧的是，有某种因素导致被诊断出结直肠癌的年轻成年人数量不断增加，这与筛查意识的提升毫无关系，尤其是该年龄段人群通常不符合癌症筛查的资格要求。这种情况也并非只出现在北美：一项针对20个欧洲国家的研究显示，早发性结直肠癌的发病率在二十年前就已显著上升。对于三十多岁的人群，该发病率从2006年的每10万名居民中有2.8人，升至2016年的每10万名居民中有6.4人。对于四十多岁的人群，在相近时间段内，该发病率也从每10万名居民中有15.5人增长到了19.2人。 这一现象被称为“出生队列效应”。在加拿大和美国等西方国家，受该效应影响的是1960年或1970年之后出生的人，具体时间取决于参考的资料来源。早发性结直肠癌患者往往与晚年患癌的患者存在一定差异00426-x&data=05%7C02%7Cangelina.lapalme%40mail.mcgill.ca%7Cf0d2be9c9c1d4a6959d908de9be1d8e3%7Ccd31967152e74a68afa9fcf8f89f09ea%7C0%7C0%7C639119591499328317%7CUnknown%7CTWFpbGZsb3d8eyJFbXB0eU1hcGkiOnRydWUsIlYiOiIwLjAuMDAwMCIsIlAiOiJXaW4zMiIsIkFOIjoiTWFpbCIsIldUIjoyfQ%3D%3D%7C0%7C%7C%7C&sdata=HS2rOlvYzjU%2BgdnJW%2FW4Nxp9bXzTkUDfceAu3vxtEgQ%3D&reserved=0 “doi.org/10.1016/s2468-1253(21)00426-x. Click or tap if you trust this link.”)。他们更常因出现症状而被确诊，而老年人则更可能在常规筛查中被确诊。半数早发性结直肠癌患者会出现腹痛症状，近半数患者会发现便血。还有三分之一的患者会出现体重下降和排便习惯改变的症状。与晚发性病例相比，这些病例的癌变部位多发生在左侧降结肠或直肠，且通常在确诊时病情已处于更晚期阶段，癌症的侵袭性也往往更强。
在分子层面，这些早发病例与其他病例并无太大差异。并非所有早发病例都存在某一种基因突变，而晚年患癌的人则完全没有这种突变。有趣的是，除了与某些结直肠癌类型相关的典型基因外，科学家在患病的年轻成年人身上检测到了更多意义不明的变异00426-x&data=05%7C02%7Cangelina.lapalme%40mail.mcgill.ca%7Cf0d2be9c9c1d4a6959d908de9be1d8e3%7Ccd31967152e74a68afa9fcf8f89f09ea%7C0%7C0%7C639119591499348277%7CUnknown%7CTWFpbGZsb3d8eyJFbXB0eU1hcGkiOnRydWUsIlYiOiIwLjAuMDAwMCIsIlAiOiJXaW4zMiIsIkFOIjoiTWFpbCIsIldUIjoyfQ%3D%3D%7C0%7C%7C%7C&sdata=yXJd9CmfhvqS0h3aiIHIsLaWSpp11DMjYhvkmXhoupE%3D&reserved=0 “doi.org/10.1016/s2468-1253(21)00426-x. Click or tap if you trust this link.”)。意义不明的变异（VUS）是指DNA序列发生的一种改变，其造成的后果目前尚不明确。比如，本应是“C”的位置发现了一个“T”，但尚不清楚这一改变会对患者健康产生何种影响——即便真有影响也难以确定。未来几十年的进一步研究有望逐步揭开这些微小的谜团。 ## 识别风险因素并非易事 你现在心里想的问题很可能是：“该怎么做才能避免患上结直肠癌？”随口给出的“合理饮食、多运动、别生病”这类答案，恐怕并不能让你满意。如果到了合适的年龄，你应该了解定期筛查的重要性。在加拿大，筛查的年龄范围是50至74岁（不过加拿大癌症协会建议从45岁开始进行筛查）。由于结肠镜检查存在出血和肠穿孔的潜在风险，且需要耗费时间、具备专业技术，因此不推荐将其作为大规模筛查手段。相反，推荐每10年进行一次对结肠探查深度较浅的检查——可弯曲乙状结肠镜检查，而粪便潜血检测通常每两年进行一次。 但如果比这个年龄小，就不会接受筛查（除非被认定为高风险人群，比如父母、兄弟姐妹或子女曾患过这种癌症）。那么，你能做些什么呢？ 我希望目前的研究能提供无可辩驳的证据；然而，每项研究的结果旁都带有一个象征性的星号。以肠道微生物组为例。我们的结肠中充满了细菌群落。看起来，无论患者确诊结直肠癌的年龄如何，这个微生物生态系统在结直肠癌的发生发展中都发挥着一定作用。在癌症患者体内观察到细菌多样性下降，同时有少数几种细菌的数量增多——即脆弱拟杆菌、具核梭杆菌，以及厚壁菌门和拟杆菌门。有一种假说认为，其中部分细菌在分解硫的过程中会释放硫化氢，这会引发肠道炎症，还会损伤构成结肠的细胞DNA，最终促成癌症的发生。 这是否意味着应该每天吃酸奶、服用益生菌药丸来预防结肠癌？问题在于，大幅改变肠道生态系统其实非常困难，就像在亚马逊雨林里种十几棵树并不能解决根本问题一样。在针对微生物组的产品上，炒作已经取代了事实。我们知道这些细菌与结直肠癌有关，但目前尚未得出合理、有针对性且可操作的建议。 肥胖也被列为早发性结直肠癌的风险因素，但在这一点上相关数据同样模糊不清。肥胖到底是多大的风险因素？不同研究得出的结论数值各不相同；事实上，在部分研究00426-X&data=05%7C02%7Cangelina.lapalme%40mail.mcgill.ca%7Cf0d2be9c9c1d4a6959d908de9be1d8e3%7Ccd31967152e74a68afa9fcf8f89f09ea%7C0%7C0%7C639119591499500762%7CUnknown%7CTWFpbGZsb3d8eyJFbXB0eU1hcGkiOnRydWUsIlYiOiIwLjAuMDAwMCIsIlAiOiJXaW4zMiIsIkFOIjoiTWFpbCIsIldUIjoyfQ%3D%3D%7C0%7C%7C%7C&sdata=C6CewI6QzVZ69Oyhssmp%2FnHKs0z6S9SoAsowKHR7IVg%3D&reserved=0 “doi.org/10.1016/S2468-1253(21)00426-X. Click or tap if you trust this link.”)中，肥胖反而似乎能降低患结直肠癌的风险，不过有推测认为，这是因为患者往往在确诊前就因癌症而体重下降。也有可能并非整体的肥胖是风险因素，而是腹部脂肪在起作用。即便将肥胖归为更广泛的代谢综合征的一部分——代谢综合征还包括高血糖（如糖尿病）、血脂异常（如高胆固醇）和高血压——该综合征与结直肠癌之间的关联，在不同研究中也得到了不一致的结果00360-X&data=05%7C02%7Cangelina.lapalme%40mail.mcgill.ca%7Cf0d2be9c9c1d4a6959d908de9be1d8e3%7Ccd31967152e74a68afa9fcf8f89f09ea%7C0%7C0%7C639119591499563458%7CUnknown%7CTWFpbGZsb3d8eyJFbXB0eU1hcGkiOnRydWUsIlYiOiIwLjAuMDAwMCIsIlAiOiJXaW4zMiIsIkFOIjoiTWFpbCIsIldUIjoyfQ%3D%3D%7C0%7C%7C%7C&sdata=zvauVjKcNf43tgU1AcNhIdeYg383MGL1QzhI2pJwj34%3D&reserved=0 “doi.org/10.1016/S0140-6736(24)00360-X. Click or tap if you trust this link.”)。 现在有中等程度的把握知道，大量饮酒——尤其是常见的那种酗酒行为——会增加患早发性结直肠癌（EO-CRC）的风险，而关于吸烟的数据仅具有提示性（不过吸烟对整体健康危害极大，所以也没有理由去抽那根致癌的烟）。 由于EO-CRC是一种出生队列现象，研究人员绞尽脑汁列出了过去几十年社会发生的所有变化，包括剖腹产和奶瓶喂养比例的上升。会不会是日益久坐不动的生活方式？有可能。会不会是抗生素的使用愈发普遍，尤其是在儿童和青少年群体中？抗生素确实会改变肠道微生物群，而且总体而言，似乎在结直肠癌的发生发展中起到了一定作用。维生素D缺乏？这是一个长期存在的争议问题，但相关证据尚无定论。 饮食？这是我看到被提及最多的潜在风险因素。过去半个世纪，红肉和加工肉类的供应量不断增加，精制谷物的消费量也更高，同时添加糖的食品数量激增。而膳食纤维呢？很多人在饮食中摄入的量都不足。这是理解早发性结直肠癌的关键吗？其成因很可能并非单一因素，但饮食肯定会产生影响，不过即便在这方面，情况也尚不明确。你可能会认为水果和蔬菜中的膳食纤维有助于抵御癌症，但目前的证据薄弱且令人失望。 这种矛盾的态度令人不满，这也是为什么健康类博主很可能会抓住现代性的任何方面，毫不留情地宣称其为不受欢迎的成分。食品色素、人工甜味剂——基本上所有入口食用、听起来不“天然”的东西，都会被那些要么不阅读、要么不理解科学文献的人贴上危险的标签。他们的目标是立刻找到可指责的对象，而非等待科学家研究出结果。 科学研究的进程慢得令人煎熬。研究必须先设计好，再向掌握经费大权的人争取支持。随后研究往往要历经数年时间逐步推进，数据也得先完成分析，最终才能整理成论文四处投稿，而这一过程往往要等上一到三年，论文才会得以发表。此外，每一项研究都存在缺陷，没有一项是完美的。例如，一项探讨处方类固醇在结直肠癌发病中的作用的研究，可能会发现两者存在关联……但会不会是开具类固醇治疗的疾病本身，才让患者面临癌症风险，而非类固醇本身所致？观察性研究无法对此做出判定。因此，越来越多的证据都存在多方面的缺陷。最终，只有当一项研究弥补了另一项研究的缺陷，反之亦然，同时借助规模更大、设计更优（且成本更高）的实验，研究结论才会逐渐清晰。 研究癌症也颇具挑战性，因为这种疾病要经过数十年才会显现出来。可以转而研究寿命较短的小鼠等动物，但人类并非大型啮齿类动物，因此实验结果并不总能直接适用于人类。 真让人沮丧，对吧？ ## 对所有人进行筛查并非解决之道 面对癌症，我们的本能反应是尽可能频繁地对所有人进行检测。毕竟，如果对所有人都进行筛查，就应该能发现所有癌症，对吧？这也解释了为什么公众热衷于全身磁共振成像扫描和直接面向消费者的检测试剂盒——这些产品承诺能检测整个基因组，找出当下和未来可能存在的一切健康问题。 但与我们的直觉相悖，癌症筛查需要精准高效，而非面面俱到。筛查需要耗费资金和资源，而医疗体系（尤其是公立医疗体系）并非财力无限。重要的是，筛查检测并非完美无缺，会发现一些并非癌症但看似疑似癌症的病变，医生们戏称这类病变为“偶发瘤”。这会引发焦虑，还会导致活检等侵入性检查的增多，进而消耗更多医疗资源。 由于早发性结直肠癌的发病率上升，美国过去几年将结直肠癌筛查的起始年龄从50岁下调至45岁。而加拿大的推荐筛查年龄仍为50岁。针对年轻人进行该癌症筛查存在合理的反对理由。诚然，发病率确实在上升，但从绝对数量来看，增幅很小。在我看来，将其称为“流行病”有些言过其实。如果正值二十多岁，未来五年内被诊断出结直肠癌的风险，比遭遇机动车事故或意外中毒的风险要低得多。 此外，约一半的早发性结直肠癌患者在45岁前确诊，因此将加拿大的筛查年龄下限降至45岁只能惠及其中一半人群。若进一步降低年龄下限，会因筛查大量未患癌者而消耗资源，还可能影响老年人的筛查意愿，而他们才是最能从筛查中获益的群体——事实上，十分之九的结直肠癌病例发生在50岁以上人群中。 而筛查并非想象中的万能药。每10个中等大小的结肠息肉（即结肠内的增生组织，通常为良性，可在内镜检查中被发现并切除）预计只有1个会发展为浸润性癌症。最后，尽管美国将筛查年龄下调至45岁，但负责评估初级医疗与健康预防证据的工作组估计，这一调整实际上每年仅能额外避免1至2例死亡。没有人应该死于癌症；但在调配有限的资源（医生、护士、实验室人员）时，所有这些考量都必须被综合权衡。 是的，我们确实看到被诊断出结直肠癌的50岁以下成年人数量在上升。这一增长趋势十分明显，也令人担忧，但并非根本性的转变。尽管这种增长的原因很可能与过去五十年社会的变化，尤其是饮食结构有关，但其具体成因目前仍不明确。 我们能为此做些什么呢？规律锻炼、减少肉类摄入、限制酒精和添加糖的摄入量，以及摄入足够的膳食纤维（女性每天25克，男性38克），都是合理的建议，即便关于对结直肠癌具体保护作用的数据并非总是一致。同时，关注不断更新的公共健康建议也十分重要。 小心那些借着小鼠研究就来说该吃什么不该吃什么的网红。他们满脑子都是……唉，今天关于肠道的话题就到这儿吧。 - 人们提出了多种可能的原因——饮食结构的改变、久坐不动的生活方式、肥胖，甚至是年轻人抗生素使用频率的增加，但整体科学证据仍不明确，这种增长很可能是我们生活习惯多方面变化共同导致的。 — @jonathanjarry.bsky.social https://www.mcgill.ca/oss/article/medical-critical-thinking-health-and-nutrition/colorectal-cancer-younger-adults-whats-behind-uptick
