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生酮饮食与代谢健康：预防和治疗心血管疾病及脑部疾病

我是一名心脏病专家，多年来我一直致力于帮助患者改善代谢健康，预防和治疗心血管疾病。通过学习和实践，我发现生酮饮食和低碳水化合物饮食在改善代谢健康方面具有显著疗效，这与主流医学的观点有所不同。 首先，代谢功能障碍并非仅仅指2型糖尿病，它始于胰岛素抵抗的早期阶段，表现为超重、脂肪过多以及对胰岛素信号反应不良。餐后血糖飙升并持续一段时间，也是胰岛素抵抗的信号。长期高胰岛素血症会阻碍脂肪燃烧，引发慢性炎症，进而影响血管壁和器官功能，甚至可能加剧胰岛素抵抗，最终导致各种慢性疾病，例如心血管疾病、脑部疾病和癌症。 其次，预防心脏病没有单一的健康饮食，关键在于选择自己能够坚持并改善代谢健康的饮食。对于代谢健康较差的人来说，减少碳水化合物摄入非常重要。虽然减少碳水化合物摄入对于改善代谢健康很重要，但有些人即使碳水化合物摄入量高，也能拥有良好的心血管健康，这取决于他们的生活方式和饮食习惯。低碳水化合物饮食是一个相对模糊的概念，其定义因人而异。我将低碳水化合物饮食定义为每天碳水化合物摄入量少于100克，而生酮饮食则通常少于30克。低碳水化合物饮食不仅要考虑数量，还要考虑食物质量。 再次，生酮饮食并非人人适用，但降低碳水化合物摄入量对改善整体代谢健康有益。对于某些特定疾病，例如脑部疾病，生酮饮食可能更有效，因为它能促进酮体的产生。酮体不仅是脂肪燃烧的副产物，它本身也具有积极的生物学作用，例如降低炎症、增加饱腹感和为大脑提供能量。酮体是脑部细胞的有效能量来源，可以改善脑部功能，并对某些脑部疾病具有显著的治疗作用，例如癫痫、精神疾病和认知障碍。 最后，关于LDL，低碳水化合物饮食通常不会导致LDL升高，反而可能改善其他脂质指标。LDL并非预测心血管疾病的最佳指标，直接检测血管斑块更为准确。虽然高LDL可能增加心血管疾病风险，但这并非必然结果。生酮状态下，LDL升高机制不同，其对心血管健康的风险评估应该与其他情况区分开来。深入了解不同类型的LDL（小而致密、大而蓬松、氧化型LDL）对于评估心血管疾病风险至关重要。氧化型LDL是导致血管斑块形成和心血管疾病的主要因素，其形成与炎症环境有关。改善代谢健康是治疗血管斑块的首要步骤，他汀类药物等其他治疗方法应作为辅助手段。即使代谢健康，也可能出现血管斑块堆积，这可能是由于其他风险因素，例如吸烟或家族史。

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作为一名心脏病专家，多年来我致力于帮助患者改善代谢健康，预防和治疗心血管疾病。我的临床经验和持续学习让我深刻认识到生酮饮食和低碳水化合物饮食在改善代谢健康方面具有显著疗效，这与主流医学的一些观点有所不同。本文将分享我对代谢健康、心血管疾病以及相关饮食策略的理解。

许多医生，包括我早期的培训，都将代谢功能障碍简单地等同于2型糖尿病。然而，事实远非如此。代谢功能障碍始于胰岛素抵抗的早期阶段，表现为超重、体内脂肪过多以及对胰岛素信号反应迟钝。餐后血糖飙升并持续1.5到2小时，也是胰岛素抵抗的明显信号。

长期高胰岛素血症（高胰岛素状态）会阻碍身体利用脂肪储备，导致脂肪堆积。同时，它还会引发慢性炎症，进而影响血管壁、器官功能，甚至可能加剧胰岛素抵抗，形成恶性循环，最终导致心血管疾病、脑部疾病和癌症等多种慢性疾病。

预防心脏病没有单一的“最佳”饮食。关键在于选择一种自己能够长期坚持，并能有效改善代谢健康的饮食。对于代谢健康状况不佳的人来说，减少碳水化合物摄入至关重要。

然而，需要强调的是，一些人即使碳水化合物摄入量较高，也能拥有良好的心血管健康。这取决于他们的整体生活方式、饮食质量以及身体活动水平。他们通常食用本地种植的完整食物，保持活跃，避免久坐，并且不过量饮食。

“低碳水化合物饮食”是一个相对模糊的概念，其定义因人而异。我个人将低碳水化合物饮食定义为每天碳水化合物摄入量少于100克，而生酮饮食则通常少于30克。

低碳水化合物饮食不仅要关注数量，更要注重食物质量。摄入100克饼干、意大利面和面包与摄入100克蔬菜、坚果、水果和种子，对身体的影响截然不同。后者富含纤维，身体对碳水化合物的吸收和利用方式也大相径庭。

生酮饮食并非适用于所有人，但降低碳水化合物摄入量对于改善整体代谢健康确实有益。对于某些特定疾病，例如脑部疾病（包括认知障碍和某些精神疾病），生酮饮食可能更为有效，因为它能促进酮体的产生。

酮体并非仅仅是脂肪燃烧的副产物，它本身就是一种具有生物活性的分子，具有降低炎症、增加饱腹感以及为大脑提供能量等积极作用。酮体是脑细胞的有效能量来源，可以改善脑部功能，并对癫痫、某些精神疾病和认知障碍等脑部疾病具有显著的治疗作用。

关于LDL胆固醇，低碳水化合物饮食通常不会导致其升高，反而可能改善其他脂质指标，例如HDL和甘油三酯。然而，需要强调的是，LDL并非预测心血管疾病的最佳指标。直接检测血管斑块的存在和程度更为准确。

虽然高LDL可能增加心血管疾病风险，但这并非必然结果。在生酮状态下，LDL升高的机制与其他情况不同，其对心血管健康的风险评估也应区别对待。深入了解不同类型的LDL（小而致密、大而蓬松、氧化型LDL）对于准确评估心血管疾病风险至关重要。氧化型LDL是导致血管斑块形成和心血管疾病的主要因素，其形成与炎症环境密切相关。

改善代谢健康是治疗血管斑块的首要步骤。他汀类药物等其他治疗方法应作为辅助手段，而非主要策略。即使代谢健康状况良好，也可能出现血管斑块堆积，这可能是由于其他风险因素，例如吸烟或家族遗传史。

代谢健康处于健康金字塔的顶端，它对多种慢性疾病（包括心血管疾病、脑部疾病和癌症）的预防和治疗都具有重要意义。改善代谢健康能够产生多方面的积极影响，而非仅仅针对某一种疾病。

虽然生酮饮食并非灵丹妙药，但它为改善代谢健康提供了一种有效的策略。对于那些希望改善健康状况的人来说，选择适合自己的饮食方式，并坚持下去，才是最重要的。 切勿被过多的信息和所谓的“健康神话”所迷惑，应根据自身情况，在专业医生的指导下，制定个性化的健康计划。

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D:2025.12.26<markdown>

在许多医生看来，代谢功能障碍通常被等同于是否患有 2 型糖尿病，只要未达到糖尿病标准，就被认为是健康的。但实际上，代谢功能障碍、代谢不健康始于胰岛素抵抗的早期阶段 —— 此时身体往往超重、脂肪过多，对胰岛素调节血糖稳定的信号反应不佳。例如，餐后血糖飙升至 170、180、200，并持续一个半到两个小时，这就是身体对所吃食物反应不佳、存在代谢功能障碍和胰岛素抵抗的信号。胰岛素长期处于高位，会阻碍身体获取和燃烧脂肪储备供能，容易导致脂肪堆积；还会引发慢性炎症状态，高胰岛素血症与炎症的相关性很强。酮食作为一种有效的治疗手段，却未被现代医学提及，这实在是一种遗憾，它至少应成为医生工具箱中适时使用的工具。

若走进主流医学医生的诊室，他们很可能会推荐植物性素食或纯素饮食。但这一观点并不准确，其依据主要是这类饮食能略微降低 LDL（低密度脂蛋白），而若仅将 LDL 视为最重要甚至唯一的风险因素，才会得出这样的结论。然而，饮食不同于药物，它涉及情感、享受、个人过往和生活方式等诸多因素。因此，预防心脏病并没有一种绝对健康的饮食，关键在于选择自己能享受并坚持、且能改善代谢健康的饮食。代谢健康对心血管疾病风险的影响，远超过任何单一的实验室检测结果。不能简单地说荤食、酮食、地中海饮食、素食或纯素饮食哪种更好，因为不同人对这些饮食的反应不同，对其定义也不同。不过，对于想要恢复代谢健康的人来说，减少碳水摄入是重要的一环。

“低碳水” 是一个相对模糊的概念，通常指每天碳水化合物摄入量少于约 100 克。而酮食是低碳水饮食的一种形式，所有酮食都是低碳水饮食，但并非所有低碳水饮食都是酮食，酮食通常每天碳水化合物摄入量少于 30 克，有时也会少于 50 克左右，且可以通过检测酮体来确认是否处于酮症状态。除了数量，碳水的质量也很重要。100 克来自饼干、意大利面和面包的碳水，与 100 克来自蔬菜、坚果、水果、种子等全食物且富含纤维的碳水，身体的反应会大不相同。

这取决于个人想要改变的速度以及身体的初始状况。如果只是超重 5 磅，有早期胰岛素抵抗迹象，原本遵循美国标准饮食（约 300 克碳水），那么每天摄入 100 克全食物碳水可能就足够了。但如果患有 2 型糖尿病，需要减重 100 磅，肌肉量低、体脂高，尤其是想要快速看到变化，可能就需要从酮食干预开始。对于某些特定干预，如针对认知衰退、双相情感障碍、精神分裂症等脑部问题，酮体在大脑中的作用至关重要，这时就不只是减少碳水，而是将酮体产生作为一种治疗手段。

许多医生和传统医学培训中，仅将是否患有 2 型糖尿病作为判断代谢功能障碍的标准，但若等到 2 型糖尿病确诊时，代谢功能障碍可能已经存在数年甚至数十年了。代谢功能障碍的核心是胰岛素抵抗。健康时，身体只需一定量的胰岛素就能维持血糖稳定；随着胰岛素抵抗出现，身体需要越来越多的胰岛素（2 倍、3 倍、4 倍）来维持血糖，最终胰岛素分泌不足，血糖开始上升。代谢功能障碍始于胰岛素抵抗早期，此时身体往往超重、脂肪过多，对胰岛素调节血糖的信号反应不佳。睡眠不足、缺乏运动、慢性炎症，以及高碳水、高糖、高热量饮食（尤其是超重和脂肪过多时），都会影响代谢功能。

除了超重，腰围与身高比是一个简单的判断方法，该比例低于 0.5 时，代谢功能障碍的可能性较低；高于 0.5 时，可能性较高。身体成分测试也很重要，比如内脏脂肪含量、体脂率等。实验室检测包括空腹胰岛素水平、糖化血红蛋白，以及利用空腹血糖和空腹胰岛素计算的 HOMA-IR（胰岛素抵抗指数）、血糖与甘油三酯指数等。连续血糖监测（CGM）比标准空腹血糖检测更有效，若餐后血糖飙升至 170、180、200 并持续一到两个小时，就表明存在代谢功能障碍和胰岛素抵抗。

如果只能选一项检测，推荐空腹胰岛素检测。结合常规检测的空腹血糖，可计算 HOMA-IR，这是反映胰岛素抵抗的较敏感指标。此外，大多数人会进行甘油三酯和血糖检测，只要是空腹检测，通过它们的比值或指数也能辅助判断，无需额外抽血。空腹胰岛素检测是很好的起点，当然还有其他检测项目可供选择。

胰岛素长期偏高会阻碍身体获取和燃烧脂肪储备，导致脂肪堆积，因为胰岛素标志着 “进食状态”，身体会储存能量，而现代社会中能量持续充足，难以消耗储备脂肪。其次，会引发慢性炎症，高胰岛素血症与炎症密切相关，慢性炎症会影响血管壁、器官功能等多个方面，甚至可能加重胰岛素抵抗。另外，即使血糖未大幅升高，长期处于较高水平也会产生糖基化终产物，葡萄糖附着在蛋白质或细胞上，导致其功能异常。因此，胰岛素抵抗和代谢功能障碍与精神疾病、认知衰退、癌症、心脏病等多种疾病相关。

胰岛素升高、代谢健康恶化会影响血压，身体会保留更多液体和钠，脂肪组织过多也常伴随血压升高，较高的血压会增加动脉的压力，对血管造成更大损伤。糖基化终产物会损伤血管内皮，即血管的内层，使其功能异常，再加上血压升高带来的压力，会加剧血管壁损伤。慢性炎症则为动脉粥样硬化的形成提供了条件。虽然并非所有机制都已明确，但这些是主要的影响途径。

多项已发表的研究和荟萃分析显示，平均而言，LDL 不会升高。在针对 2 型糖尿病治疗或利用酮症减重的研究中，多数显示 LDL 无变化，还会出现 HDL 升高、甘油三酯降低、血糖和胰岛素下降、炎症标志物减少等情况，脂质指标显著改善。只有在较瘦、健康的人群中，LDL 才更可能升高。LDL 对心脏病斑块的预测能力较差，直接检测是否有斑块（如钙化评分、CT 血管造影、颈动脉超声等）比依赖 LDL 更有效。对于低碳或酮食且 LDL 偏高的患者，首先要确定是否有心脏病，通过钙化评分等检查来判断。

LDL 本身的参考价值有限，需结合甘油三酯、HDL 和代谢健康状况综合判断。了解 LDL 主要是小而密的还是大的很有帮助，但并非绝对。氧化 LDL 是导致损伤的关键，尤其是引发炎症、易破裂导致心脏病发作的斑块。氧化 LDL 与胰岛素抵抗和代谢功能障碍相关的高氧化、高炎症环境有关。通过甘油三酯与 HDL 的比值、高敏 C 反应蛋白等常规检测，可在一定程度上推断 LDL 类型和氧化情况，但并非绝对准确。现在人们可以通过一些网站（如ownyourlabs.com）自行进行更深入的检测，只是需要自费。

最基础且易获取的检测是钙化评分，这是一种 CT 扫描，约 10 秒即可完成，辐射量较低（约 1 毫西弗），能判断动脉中是否有钙，评分为 0 时，未来 10 年心脏病发作风险极低，但并非为零。不过，钙化评分无法反映软斑块情况，也不能说明斑块形成的时间和原因，是一种较粗略的检测。更精准的是冠状动脉 CT 血管造影，费用较高（约 1500 美元），辐射量约 3-4 毫西弗，需注射含碘造影剂，整个过程约一个半小时，且需调节心率。但它能清晰显示动脉内部、软斑块、钙化斑块的位置等。目前有公司（如 Clearly）能对扫描结果进行额外分析，量化钙化、非钙化和低密度斑块（风险最高的斑块），从而客观评估治疗效果。

代谢健康人群也需考虑过往生活方式和年龄。钙化评分是起点，40 岁时钙化评分为 0 与 60 岁时为 0 的预后不同，60 岁时为 0 更具积极意义。检测频率取决于个人风险因素、年龄和生活方式。40 岁时评分 0，可 5 年后复查；60 岁时评分 0，可 10 年后复查。若评分不为 0，则需更密切监测，可能每年一次，直到斑块稳定或进展缓慢后，可每 2-3 年一次。有人将钙化评分称为 “心脏的 mammogram（乳房 X 线检查）”，认为普通人应每年或每两年做一次，但这一观点尚未普及。

发现斑块后，首先应全面检测代谢健康并显著改善，药物治疗可能是其中一部分，但并非唯一手段。过往研究显示，在钙评分超过 100 的人群中，服用他汀类药物的人心脏病发作风险略有降低，而钙评分为 0 的人群则无差异。代谢健康是否能改变这一情况虽缺乏确凿数据，但有迹象表明可能存在影响，例如甘油三酯与 HDL 比值较好时，药物治疗的获益或风险可能不同。对于斑块逆转，钙评分的降低并非主要目标，因为软斑块转化为钙化斑块是好事，钙化斑块更稳定，不易破裂引发心脏病，但钙评分会升高，这容易被误解为坏事。通过 CT 血管造影结合客观斑块分析（如 Clearly 扫描）才能真正衡量斑块是否逆转，可惜这种检测并非人人可及，但能为治疗提供精准信息。

代谢健康是斑块形成的最常见风险因素，但并非唯一因素。吸烟、家族史、高血压等也会导致斑块。例如，20-30 岁每天吸 1-2 包烟的人，40 岁时可能出现斑块；父亲在 40 岁患心肌梗死的人，即使代谢健康，50 岁也可能出现斑块。因此，斑块形成可能是多种因素共同作用的结果，需综合考虑个人过往的风险因素。

饮食调整需根据个人当前的饮食习惯，向全食物、低碳水方向转变是关键。不能一概而论推荐某一种饮食，而应选择有助于改善代谢健康且能坚持的饮食。对大多数人来说，全食物、低碳水饮食是合适的。关于蛋白质，传统观点认为 0.8 克 / 公斤体重足够预防蛋白质缺乏，但从代谢健康和身体成分来看，并不理想，普通人约需 1.5 克 / 公斤体重。例如，早餐吃 4 个鸡蛋配菠菜和奶酪，比吃 1 个鸡蛋配燕麦更好，能提供更多蛋白质，让人更饱腹，减少饥饿感，胰岛素波动小。午餐吃科布沙拉，晚餐吃三文鱼、鸡肉、牛排等搭配大量地上蔬菜和牛油果，这种饮食模式可能让人进入酮症，也可能不会，但都有助于改善代谢健康，且能自然减少热量摄入。

除了少数无法良好代谢或利用脂肪的罕见疾病，是否选择酮食更多与个人感受、生活便利性等有关，而非生理或医学原因。在社会中，很多人对酮食存在误解，认为脂肪有害，医生也可能不推荐，因此对一些人来说，从低碳水开始逐步过渡到酮食更易接受。

酮体不仅是脂肪燃烧的副产品，还是一种活性分子，具有实际益处。研究表明，酮体能直接减少炎症（如影响 nlrp3 炎症小体），可能有饱腹作用，能为身体供能，还能影响基因和组蛋白去乙酰化酶。对于大脑，酮体尤为重要，肌肉能高效利用脂肪酸供能，而大脑对脂肪酸的利用效率低，但能高效利用酮体，尤其在大脑存在胰岛素抵抗或葡萄糖利用不佳时，酮体可作为能量来源，这在治疗难治性癫痫、双相情感障碍、精神分裂症、抑郁症等脑部疾病方面有显著效果，对认知功能障碍（如阿尔茨海默病、帕金森病）也可能有益。代谢健康的改善本身有助于这些疾病，但结合酮体对大脑的作用，效果更显著。

关于补充 MCT 油、外源性酮体是否与酮食效果相当，还需更多研究，但个人可以尝试，除了成本和可能的胃肠道不适（如恶心、腹泻），几乎无危害。对于脑部益处，补充这些补剂可能更有效，但在减重或单纯改善代谢健康方面，可能不如生活方式和饮食（包括睡眠、运动等）的作用大。从进化角度看，高葡萄糖利用与高酮体同时存在的情况在历史上罕见，其影响尚不明确。

禁食的定义因人而异，12 小时不进食或 5 天不进食都可称为禁食。限时进食（如 8 小时或 6 小时进食窗口）可能有益，但研究结果存在差异，若进食高碳水、高热量、精制碳水的加工食品，效果可能有限；若结合健康饮食，作为可持续减少热量摄入、让胰岛素保持低水平的工具，则有好处。但并非所有人都适合，有些人会出现反弹饥饿感，此时不必强求。随着低碳或酮食的进行，很多人会自然倾向于限时进食，只要保证足够的蛋白质和营养，这是健康的表现。3-5 天的长时间禁食有一定作用，可能与长寿研究、干细胞再生、器官缩小等相关，但不宜频繁进行，否则会损失肌肉，需在禁食前后保证足够蛋白质。有人将其用于治疗 2 型糖尿病和减重，有一套有效的方案，但并非对所有人都必要。

饮食上，向低碳水、全食物、高蛋白质饮食转变，停止零食。通过高蛋白质、全食物、低碳水的 meals 让人更饱腹，减少饥饿感，避免胰岛素持续处于高位。运动方面，初期不必进行高强度训练，从增加日常活动量开始，如利用智能手机记录步数，逐步增加，之后再考虑结构化的运动计划（包括力量训练、有氧运动、间歇训练等），避免因强度过高让人却步。睡眠方面，保证每晚在床上 8 小时，睡眠不足与胰岛素抵抗、慢性炎症相关，还会影响决策能力，即使自我感觉良好，身体内部也可能已出现问题。

不同人所需的酮体水平存在差异，总体而言，大多数人在 1.5-3 毫摩尔范围时能看到最明显的脑部效果，但并非绝对。例如，劳伦・肯尼迪・韦斯特的酮体水平在 4、5、6 毫摩尔时状态良好，降至 2 毫摩尔时精神症状会复发；而有些人在 0.5-1 毫摩尔时就感觉良好，精神症状完全缓解。因此，需要个人尝试、检测，根据自身感受调整。相关社区项目（如 Think Smart）有望通过分享经验，帮助人们更好地了解适合自己的酮体水平。

部分人在长期保持酮症后可以引入更多碳水。例如，汉娜・沃伦初期需要 3 毫摩尔左右的酮体水平来控制症状，后来在 1 毫摩尔或更低水平也能保持良好状态。还有人工作日保持酮症，周末适当放松，只要不超过两天，就不会出现症状反复，但初期并非如此。这存在个体差异，目前研究正在增多，未来几年会有更多数据。社区资源（如 Think Smart）也能帮助人们相互学习。

没有证据表明长期酮症有害，那些声称长期酮症危险的说法是错误的。一些研究将低碳水定义为碳水占热量的 40%，这与通常仅占 5%（约 20-30 克 / 天）的酮食截然不同，不能将两者等同来证明长期酮症有害。关于酮食会升高 LDL、导致心脏病的说法也无依据。判断长期酮症是否适合自己，可通过监测代谢健康、心血管健康等指标，而非依赖没有科学依据的担忧。

酮食并非一定是高饱和脂肪饮食，也可以是素食、地中海式等低饱和脂肪的酮食，只是大多数实践酮食的人摄入的饱和脂肪高于推荐量。关于红肉或饱和脂肪对心血管健康有害的证据质量较低，多为观察性研究，仅在 10-20 年期间进行 1-3 次食物频率问卷调查，且对饱和脂肪的定义模糊，常将其与高糖、高加工食品相关联，还存在 “健康用户偏差”（摄入更多饱和脂肪的人往往运动更少、受教育程度更低、吸烟更多等）。因此，这些研究结果意义有限。对于代谢健康的人，应关注可测量的健康指标（如钙评分、血压等），而非饱和脂肪可能带来的潜在风险，因为相关数据并不适用于个体情况。

对荤食饮食的态度是不断发展的。过去认为不应采用荤食饮食，需保证一半餐盘是蔬菜，但后来意识到这种观点缺乏充分依据。有些人对蔬菜反应不佳，植物中的植酸和抗营养成分对他们有影响，而荤食饮食能改善他们的健康状况（如缓解腹胀、肠道炎症、精神健康问题等）。虽然大规模人群研究显示吃大量水果和蔬菜的健康人群状态良好，但这并不意味着每个人都必须吃蔬菜，也不能说明不含蔬菜的饮食就不健康。可以通过监测血糖、胰岛素、甘油三酯、钙评分、精神状态、身体成分等客观指标来判断荤食饮食是否适合自己。

关于肠道菌群的建议往往超前于科学研究，即使是肠道菌群专家也承认该领域仍处于研究初期。无法解释为何有些人采用荤食饮食后，在糖尿病缓解、双相情感障碍改善等方面表现良好，且各项客观健康指标正常，这表明肠道菌群可能只是健康的一个小因素，其与健康的因果关系尚不明确

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D:2025.12.26<markdown>

心脏病专家 Bret Scher 医生的职业演变，探讨了他从遵循传统的低脂植物性饮食准则，转向倡导以代谢健康为核心的生酮疗法的过程。内容深入剖析了医学界对 LDL 胆固醇的过度迷信，指出目前的医疗体系往往通过“流水线式”的诊疗忽略了个体差异，且现有的营养指南大多建立在低质量的观察性研究之上。Scher 医生强调，应当从“以指南为中心”转向**“以结果为中心”，优先关注通过改善饮食来逆转胰岛素抵抗和心理健康问题。最终，该对话呼吁建立一个更加透明、客观且具备批判性思维的科学环境，支持包括 Metabolic Mind 在内的机构通过研究和教育推动代谢精神病学**等前沿领域的发展。

https://youtu.be/OvTiWqPu4mM?list=TLGGrQeUiuHzogMyNjEyMjAyNQ

本简报综合分析了心脏病专家Bret Scher医生的职业历程、核心观点以及他对现代医疗和营养科学的深刻批判。Scher医生从一名遵循传统低脂饮食教条的心脏病专家，转变为代谢健康和生酮疗法的倡导者。他的转变源于在临床实践中观察到传统生活方式建议（减少脂肪和卡路里）对于患者普遍无效。

核心要点包括：

• 职业转变： Scher医生早期在其研究员项目中曾是Dean Ornish式低脂、植物性饮食的拥护者，但后来在私人执业中发现，这种方法依从性极差且效果有限。通过同事的启发和对现有研究的深入挖掘，他发现了生酮饮食在改善代谢健康方面的巨大潜力，并亲身实践及应用于患者，取得了显著成效。
• 对医疗体系的批判： Scher医生尖锐地指出，当前的医疗体系——以短暂的问诊时间、繁琐的文档工作以及药物治疗的经济激励为特征——抑制了医生的批判性思维和个性化治疗。他认为，医疗指南虽然意图良好，但往往导致“食谱式医疗”，更新速度极其缓慢（“实践的改变以一次次死亡为代价”），并阻碍了创新。他倡导建立一个以患者实际健康结果（如减重、停用药物）为导向的激励系统，而非仅仅是遵循流程。
• 对营养科学的质疑： 该简报揭示了Scher医生对营养流行病学的深刻不信任。他强调，这类基于观察性研究的证据质量极低，充满了“健康使用者偏见”（即遵循健康建议的人群本身就拥有更多其他健康习惯），因此仅适用于产生假说，而不应作为制定权威性膳食指南的基石。他认为，当前许多营养建议的权威性被严重夸大。
• 关于LDL胆固醇的演变观点： Scher医生承认，当看到患者（以及他自己）在生酮饮食后LDL水平升高时，他曾感到担忧和“害怕”。然而，他目前的观点更为 nuanced：LDL参与了动脉粥样硬化的过程，但不应被视为首要或唯一的致病因素。他认为，在评估心血管风险时，代谢健康、血压、胰岛素抵抗和炎症等因素的重要性可能更高。对于代谢健康良好且血管扫描显示无斑块的“瘦性质高反应者”（Lean Mass Hyper-responders），目前没有数据表明高LDL能预测未来的心血管事件。
• 慈善事业的驱动作用： Scher医生目前担任“Metabolic Mind”和“代谢健康联盟”（Coalition for Metabolic Health）的医疗总监。这两个非营利组织均由Bazooki家族（其儿子通过生酮疗法成功控制了双相情感障碍）资助。这凸显了在缺乏大型药企和政府资金支持的情况下，慈善事业在推动代谢精神病学和广义代谢健康领域前沿研究中的关键作用。

Scher医生的职业道路清晰地展示了一位临床医生如何从遵循主流医学教条，通过实践观察和批判性思维，转向一个全新的治疗范式。

• 背景： Scher医生是一名训练有素的心脏病专家，其父亲也是一名医生。他最初的职业道路深受传统医学教育的影响。
• Dean Ornish项目的影响： 在大约2001年的研究员培训期间，他参与了一个基于Dean Ornish理论的预防性心脏病项目。该项目倡导极低脂的素食饮食，并结合运动、压力管理和社群支持。
• 早期的信念： 当时，Scher医生坚信素食饮食是心脏健康的“关键”和“至关重要”的部分，其核心逻辑在于这种饮食能够“毫无疑问地”降低LDL胆固醇。他承认，在那个阶段，他更像一块“海绵”，吸收着领域内权威人士的知识，而缺乏独立的批判性分析。他自述道：“不幸的是，批判性思维的部分……没有受到应有的重视。”

• 临床现实的冲击： 进入私人执业后，Scher医生开始长期负责患者的健康结果。他发现两个令人不安的现实：

  1. 患者的健康状况并未如他期望的那样得到显著改善。
  2. 几乎没有人能够长期遵守标准的生活方式建议（减少脂肪、减少热量、多运动）。患者因饥饿、食欲和情绪波动而难以坚持。
• 反思与觉醒： 这一现象促使他进行了一次深刻的“反思”。他引用了一个教学类比：“如果你教一个班，一个孩子不及格，其他人及格，你可能做得很好。但如果90个孩子不及格，只有两个及格，那就不是孩子的错了。”他意识到，问题可能出在建议本身，而不是患者。

• 偶然的契机： 在他开设的健康中心里，一位名叫Dustin的健康教练建议在几位患者身上尝试生酮饮食。Scher医生的第一反应是震惊和拒绝：“你在开玩笑吗？那是我最不想做的事情。”
• 谦卑的学习： 在Dustin的追问下，他承认自己从未研究过相关文献。当他开始查阅资料时，他震惊地发现已有大量关于生酮饮食治疗2型糖尿病、实现成功减重和改善代谢健康的研究论文。对此，他感到“既愤怒又着迷”，不解为何这些知识从未出现在他的医学教育中。
• 个人与临床实践： Scher医生亲自尝试了生酮饮食，体验到精力改善和体重减轻的好处，所有健康指标也得到改善。随后，他开始在患者中推广，并观察到全面的积极变化：HDL升高、甘油三酯降低、血压和血糖改善。对于超重患者，其LDL水平（尤其是LDL颗粒或ApoB）甚至常常下降。他总结道，他看到的只有“更快乐、状态更好的患者”。

Scher医生的经历让他对当前医疗体系的结构性问题产生了深刻的见解。

• 扼杀批判性思维： Scher医生认为，医疗指南虽然旨在简化临床决策，但往往导致“食谱式医疗”（cookbook medicine），让医生停止对个体情况进行深入思考。他讲述了一位实习生质疑主动脉瓣置换指南的经历，他当时本能地用“指南就是这么说的”来压制对方的批判性思维，但多年后，指南恰恰朝着实习生质疑的方向进行了修改。
• 变革的迟缓： 他指出，医学实践的变革“极其缓慢”，并引用了“实践的改变以一次次死亡为代价”的说法，因为资深专家往往难以改变自己坚持数十年的立场。

• 系统性问题： 当前的医疗体系在结构上不支持个性化和深入的患者护理。医生们面临着：
  • 时间限制： 与每位患者只有极短的交流时间。
  • 行政负担： 大量时间用于文书工作。
  • 经济激励： 财务激励偏向于使用药物和针对特定血液指标，而非改善整体健康。
• 对医生的影响： 这种体系“不会奖励批判性思维、花时间与患者沟通、将他们视为个体……当指南不适用时在指南外进行操作”。这导致许多真正致力于个性化医疗的医生最终选择离开主流体系。

• 核心理念： Scher医生强烈倡导一种“以结果为导向”的医疗模式。在这种模式下，医疗服务提供者的报酬不应基于他们“勾选了哪些框”（如开了什么药），而应基于患者实现的健康成果（如减轻了多少体重、停用了多少药物、住院次数是否减少）。
• 实践方法： 这种模式将促使医生不再固守于“唯一正确的饮食”，而是专注于寻找任何能帮助特定患者达成健康目标的方法。这自然会鼓励更多元化和个性化的治疗方案，包括低碳水和生酮饮食。

Scher医生对当前营养科学界赖以建立权威指南的基础证据提出了严厉的批评。

• 证据质量低下： 他认为，现行的膳食指南，尤其是那些以权威口吻发布的建议，主要基于“质量极低的证据”，即观察性流行病学研究。
• 仅适用于假说生成： 他强调，流行病学数据对于“生成假说”非常重要，但不应用来得出因果结论。当观察到的关联（如红肉与心脏病）的风险比（Hazard Ratio）非常低（例如1.2或1.3）时，其结论是极不可靠的。这与吸烟和肺癌之间高达15-20的风险比形成了鲜明对比。

• 最大的混杂因素： Scher医生将“健康使用者偏见”（Healthy User Bias）称为观察性研究中的“最大单一问题”。
• 定义： 那些倾向于遵循官方健康建议（如少吃红肉、少吃饱和脂肪）的人，通常也更有可能拥有其他一系列健康的生活习惯，如锻炼更多、吸烟更少、睡眠更好等。
• 统计调整的局限性： 尽管研究试图通过统计模型“控制”这些变量，但这种做法本身就像“统计体操”，并且永远无法考虑到所有潜在的健康行为变量。当效应量微弱时，这种偏见完全可以解释观察到的微小关联。

• 发表偏见： Scher医生指出，发表与主流观点一致的研究要比发表挑战现状的研究容易得多。挑战性的研究会受到更严格的审查和攻击。
• 资金来源问题： 他批评了顶级医学期刊（如《美国心脏病学会杂志》）接受制药公司广告的行为，认为这会影响其发表内容的客观性。他断言：“任何发布指南的组织，任何报道科学的期刊或组织，都不应该从那些在你所发布科学中有既得利益的公司那里拿钱。”

LDL胆固醇是Scher医生职业转变中的一个核心议题，他对LDL的看法经历了深刻的演变。

• 个人经历： Scher医生本人在采用生酮饮食后，LDL水平是“逐渐攀升”的，而非急剧升高。他注意到，升高的主要是所谓的“大而蓬松”的LDL颗粒。
• 临床挑战： 真正让他开始“重新思考”的是当他看到一些患者的LDL水平飙升至200或250 mg/dL时。作为一名心脏病专家，他承认这样的数字“令人恐惧”，因为唯一的参考模型是家族性高胆固醇血症，这与极其年轻的心脏病发作相关。
• 早期应对： 在早期，他曾建议部分高反应者停止饮食，或使用药物治疗LDL。这也导致了与同事之间的一些“尴尬互动”，并让他感受到持有非主流观点的“社会污名”。

• LDL的角色： Scher医生现在的观点是：
  • LDL参与了动脉粥样硬化的过程，但不应被视为根本的致病因素。他明确表示：“我不认为它是真正的致病因素……我完全不相信LDL是导致心脏病的第一大重要因素。”
  • 治疗的重点应该是预防临床疾病（如冠心病、中风），而不是孤立地治疗一个血液指标。
• 风险分层的重要性： 他提出了一个决策框架：

  1. 如果生酮饮食导致高LDL。
  2. 但患者的代谢健康状况良好，并且血管扫描（如CAC扫描）显示斑块水平极低或为零。
  3. 那么，目前没有任何数据表明在这种情况下，高LDL能够预测未来的心血管事件。
  4. 相反，如果患者代谢健康状况不佳或已存在斑块，那么降低LDL就变得更为重要。

  ### LDL在风险评估中的位置

• 风险层级： 在Scher医生的风险因素层级中，LDL的位置已经“下降到列表的底部”。他认为，血压、代谢健康、胰岛素抵抗和慢性炎症等因素可能更为重要。
• 关注点的偏移： 他批评当前医疗实践中普遍存在的“你的LDL高了，这是你的他汀类药物”的简化做法。这种做法让患者产生一种虚假的安全感，以为控制了LDL就万事大吉，从而忽视了改善生活方式和代谢健康等更根本的问题。

为了传播他的见解并推动系统性变革，Scher医生积极投身于科学传播和组织新的倡议。

• 早期尝试： 大约在2017-2018年，Scher医生创办了自己的播客“低碳水心脏病专家”（Low Carb Cardiologist），因为他感到自己“发现了一些没人知道的事情”，并有责任将其公之于众。
• 扩大影响： 2018年，他加入了Diet Doctor团队，这使他的信息传播范围从数千人扩大到数十万人。他高度赞扬了该团队对证据的严谨态度和对证据质量的清晰阐述。

• 背景故事： Jan Bazooki女士（其儿子Matt通过生酮饮食从严重的双相情感障碍中恢复）通过Diet Doctor播客找到了Scher医生，并邀请他加入一个全新的非营利组织——Metabolic Mind。
• 使命： Metabolic Mind致力于资助研究、教育临床医生和公众，以推广用于治疗精神疾病的代谢疗法（尤其是生酮疗法）。Scher医生称这份工作是他“能想到的最有价值的事情之一”，因为他每天都能看到生命被改变的故事。
• 区分概念： 他强调，这里讨论的不是用于减肥的“饮食”，而是作为一种医疗干预的“生酮疗法”，它通过改变大脑的主要燃料来源（从葡萄糖到酮体）来从根本上改变生理机能。

• 新项目： 这是由Bazooki家族资助的另一项重大倡议，Scher医生同样担任医疗总监。该联盟旨在将Metabolic Mind在精神病学领域的成功模式扩展到整个代谢健康领域。
• 目标： 该联盟汇集了顶尖的临床医生、科学家和非营利组织，旨在：
  • 提升代谢健康在国家政策议程中的地位。
  • 推动以代谢健康为核心的临床实践。
  • 改善相关研究的质量和资金支持。
  • 影响保险报销政策，以支持有效的代谢疗法。

• 双重观点： Scher医生认为，对于“合适的人”，GLP-1激动剂（如Ozempic）是“奇迹般的”药物。
• 警告： 然而，他强烈警告不要将其视为解决肥胖危机的“万能药”。他指出，长期使用的安全性、高昂的成本、副作用以及极低的长期依从性（真实世界数据显示一年后仅有三分之一的人仍在使用）都是严峻的问题。
• 定位： 他认为这些药物应该是“我们现有答案的补充”，而不是答案本身。“认为GLP-1会骑着白马拯救所有人，这种想法将从国家、个人和医疗实践的层面扼杀我们。”

• 重要性： Scher医生强调运动是“至关重要的”，但更重要的是如何定义和实践运动。
• 广义的运动： 除了传统的有氧运动，他还强调了抗阻力训练对于增加瘦体重的重要性，以及将体育活动融入日常生活的方式（如走楼梯、将车停在远处）。
• 社会常态的批判： 他批评社会将久坐和便利（如寻找最近的停车位）正常化的倾向，认为这与食物环境的正常化问题如出一辙。

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D:2025.12.26

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